Legal Disclosure

El contenido de este documento no tiene la fuerza y el efecto de la ley y no pretende vincular al público de ninguna manera, a menos que se incorpore específicamente en un contrato. Este documento está destinado únicamente a proporcionar claridad al público sobre los requisitos existentes en virtud de la ley. Este modelo de formulario de consentimiento no reemplazará a ningún Agente Estatal de Record, Corredor de Record u otro formulario requerido por un emisor de QHP con el fin de realizar pagos de comisiones al agente o corredor autorizado por ayudar a un consumidor en particular.

 

Purpose Statement

Los agentes y corredores registrados que ayudan al solicitante a inscribirse en la cobertura del Mercado, deben documentar el consentimiento del mismo antes de acceder o actualizar su información del Mercado. CMS no impone la manera en que los agentes y corredores deben documentar el consentimiento. En cambio, existen diferentes formatos que pueden ser aceptables para que los agentes y corredores utilicen para documentar el consentimiento del consumidor, como una llamada telefónica grabada, un mensaje de texto, un correo electrónico, un documento electrónico con firmas digitales, un documento físico con firmas húmedas, etc.
Dado que este modelo de formulario cúmple con los estándares para obtener el consentimiento del consumidor, es permitido adaptarlo para abordar las necesidades de su modelo de negocio específico además de cumplir con el requisito del CMS de documentar el consentimiento de un aplicante antes de asistirlo en su aplicación para cobertura en el Mercado, incluso antes de realizar una búsqueda asistida. Por ejemplo, si una Agencia está involucrada, puede aclarar específicamente quién más dentro de la Agencia, además del Agente de record, puede ver y usar la PII del consumidor para fines de inscribir al consumidor en la cobertura del Mercado para comisiones u otros fines relevantes que considere oportunos.

doy mi permiso a Baez Agency LLC. para servir como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia -si corresponde- con el fin de inscribirme en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado y facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de cimplir con una o más de las siguientes tareas:

1. Búsqueda de una opción de aplicación existente en el Marketplace;

2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;

3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o

4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente.

Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento por medio del siguiente método: