Como padre/madre o tutor del estudiante arriba mencionado, doy consentimiento para que reciba servicios odontológicos a través del Programa de salud bucal en las escuelas de DC Health. Entiendo que la participación de mi hijo(a) otorga consentimiento para lo siguiente:
- Que el proveedor de servicios odontológicos verifique la información del seguro antes de que se presten los servicios.
- Que el proveedor de servicios odontológicos facture y cobre el pago de cualquier pagador de Medicaid, seguro privado u otro.
- Si tengo seguro odontológico privado, que el proveedor de servicios odontológicos facture a la familia por cualquier deducible y/o copago.
- Que el proveedor de atención odontológica comparta confidencialmente la información clínica de mi hijo(a) con DC Health, el Departamento de Financiación de Servicios de la Salud del DC, las Organizaciones de Atención Administrada de Medicaid y otros proveedores clínicos involucrados en la atención médica de mi hijo(a).
Además, acepto liberar, indemnizar y eximir de responsabilidad al Gobierno del Distrito de Columbia y a cualquier agencia, empleado, funcionario, agente o representante de este, de cualquier reclamo, demanda, acción o sentencia que yo o mis herederos, ejecutores, administradores o cesionarios podamos tener por cualquier tipo de lesiones y daños, conocidos o desconocidos, causados por o derivados de las actividades antes mencionadas. Entiendo que si no firmo este formulario de consentimiento, mi hijo(a) no recibirá ningún servicio ofrecido por este programa.
Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante un aviso por escrito al Programa de salud bucal en las escuelas de DC Health (899 N. Capitol St. NE, 3 Floor, Washington, DC 20002) o a través del correo electrónico hcab.dchealth@dc.gov. Entiendo, además, que hasta que se efectúe esta revocación, el consentimiento para los servicios permanecerá vigente durante un año calendario a partir de la fecha en que se firme, y la información de mi hijo(a) seguirá siendo accesible a las partes antes mencionadas para los fines específicos descritos.
Proporcione la siguiente información para ayudar al proveedor de servicios odontológicos a prestarle un mejor servicio a su hijo(a):