Inscripción AIDAE 2023

El Club CD LANZERO CLASSIC organiza en Amorebieta para el día 17 de Diciembre (DOMINGO) de 2023 el evento de regularidad para vehículos históricos denominado IX RALLYE CLASICOS AIDAE AMOREBIETA.

Para inscribirse en dicha prueba os pedimos que relleneis el formulario que aparece a continuación.

Si os surgiera cualquier duda podeis poneros en contacto a traves de: 747 41 12 05 (Ricardo) o lanzeroclassic@gmail.com

¡Os esperamos!
DATOS DEL PILOTO
DNI o pasaporte:*
Nombre completo:*

NOMBREAPELLIDOS
Escudería o club:
Dirección:

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código Postal
Número de teléfono:
Format: 000000000.
Email:
ejemplo@ejemplo.com
DATOS DEL COPILOTO
Nombre completo:

NOMBREAPELLIDOS
DNI o pasaporte:
Dirección:

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código Postal
Número de teléfono:
Format: 000000000.
Email:
ejemplo@ejemplo.com
VEHICULO
Marca y modelo:*
Color:
Matricula:
Fecha de matriculación:

MesDíaAño
Fecha
ITV hasta:

MesDíaAño
Fecha
Asegurado en:
Numero de poliza:
Valedera hasta:

MesDíaAño
Fecha
INFORMACION ADICIONAL Y DERECHOS DE INSCRIPCION
CATEGORIAS EN LAS QUE PARTICIPA:
Con instrumentosSin instrumentos
SiNo
AUTORIZACIÓN DE MENORES DE EDAD: Habiendo indicado que es menor de edad, al finalizar el proceso de inscripción recibirá un correo electrónico con un formulario de autorización que deberá ser completado y enviado por parte de la madre, padre o tutor/a responsable.
INFORMACIÓN SOBRE COMIDA Y ALERGIAS

La comida se realizara en el Restaurante Txantonesa, barrio San Antonio de Amorebieta dicha comida para piloto y copiloto esta incluida en la cuantia de la inscripción.
SiSi, solo unoNoOtros
Alergia:
LOS DERECHOS DE INSCRIPCION SE FIJAN EN 70€

Realizar transferencia o ingreso a la cuenta:

-ENTIDAD: Kutxabank

- CUENTA NUMERO: ES46 2095 0023 50 9116953612

- TITULAR: CD Lanzero Classic

¡IMPORTANTE! Reseñar en el campo concepto nombre y apellidos del piloto
JUSTIFICANTE DEL PAGO DE LA INSCRIPCIÓN

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Si no puede adjuntar en este momento el justificante deberá enviarlo al email: lanzeroclassic@gmail.com Cancelof
DOCUMENTO ACREDITATIVO DE LA ITV

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Si no puede adjuntar en este momento el justificante deberá enviarlo al email: lanzeroclassic@gmail.com Cancelof
SEGURO DEL VEHICULO

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Firma
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DATOS DEL PILOTO

DATOS DEL COPILOTO

VEHICULO

INFORMACION ADICIONAL Y DERECHOS DE INSCRIPCION