SWYC 18mos to 22 mos and 31 days Well Child Screening Form // Formas SWYC para Exámenes de bienestar 18 mos to 22 mos and 31 days

SWYC 18 mos to 22 mos and 31 days Well Child Screening forms /Formas SWYC para Exámenes de bienestar 18 mos to 22 mos and 31 days
Name of Patient/Nombre de Paciente*

First NameLast Name
DOB*

MonthDayYear
Date
Date of Appointment/Fecha de su Cita*

MonthDayYear
Date
SWYC Passing Score: 18mos- 9 and up; 19mos- 11 and up; 20mos- 12 and up; 21mos- 14 and up; 22mos- 15 and up
PPSC Score
MCHAT Score
DEVELOPMENTAL MILESTONES/Pautas Madurativas

Most children at this age will be able to do some (but not all) of the developmental tasks listed below. Pleasetell us how much your child is doing each of these things. Estas preguntas son acerca del desarrollo de su niño/a. Cuando nosotros decimos desarrollo nos referimos a cosas como gatear, caminar, jugar y hablar. Nosotros queremos tener una idea de que tan frecuente su niño/a hace cada una de estas cosas. Para cada pregunta, díganos si su niño/a todavía no lo hace, lo hace algunas veces o si él/ella lo hace mucho.

SWYC

	Not Yet	Somewhat	Very Much
Runs Corre
Walks up stairs with help Sube escaleras caminando con ayuda
Kicks a ball Patea la pelota
Names at least 5 familiar objects like ball or milk Nombra por lo menos 5 objetos familiares – por ejemplo pelota o leche
Names at least 5 body parts like nose, hand, or tummy Nombra por lo menos 5 partes del cuerpo – por ejemplo nariz, mano, o boca
Climbs up a ladder at a playground Sube escaleras en el parque de juegos
Uses words like "me" or "mine" Usa palabras como “yo” o “mío”
Jumps off the ground with two feet Salta en el suelo con los dos pies
Puts 2 or more words together - like "more water" or "go outside" Junta 2 o más palabras – par ejemplo “más agua” o “quiero leche"
Uses words to ask for help Usa palabras para pedir ayuda

Preschool Pediatric Symptom Checklist (PPSC)

These questions are about your child's behavior. Think about what you would expect of other children the same age, and tell us howmuch each statement applies to your child. 18 mos – 59 mosAlgunas veces todos los niños pueden ser muy activos, disgustarse o tener problemas interactuando con otraspersonas. Comparado a la mayoría de los niños/as de esta edad, usted diría que su niño hace estas cosas igual,un poco más o mucho más que los otros niños de su misma

PPSC*

	Not at all/ Igual	Somewhat/ Un poco mas	Very Much/ Mucho mas
1. Does your child seem nervous or afraid? ¿Su niño/a parece nervioso o asustado?
2. Does your child seem sad or unhappy? ¿Su niño/a parece triste o infeliz?
3. Does your child get upset if things are not done in a certain way? ¿Su niño/a se molesta si las cosas no se hacen de cierta manera?
4. Does your child have a hard time with change? ¿Su niño/a tiene dificultad con los cambios?
5. Does your child have trouble playing with other children? ¿Su niño/a tiene dificultad al jugar con otros niños?
6. Does your child break things on purpose? ¿Su niño/a rompe cosas a propósito?
7. Does your child fights with other children? ¿Su niño/a pelea con otros niños?
8. Does your child have trouble paying attention? ¿Su niño/a tiene dificultad para prestar atención?
9. Does your child have a hard time calming down? ¿Su niño/a tiene dificultad para calmarse?
10. Does your child have trouble staying with one activity? ¿Su niño/a se le dificulta mantenerse en una sola actividad?
11. Is your child aggressive? ¿Su niño/a es agresivo/a?
12. Is your child fidgety or unable to sit still? ¿Su niño/a es inquieto o tiene dificultad para permanecer sentado?
13. Is your child angry? ¿Su niño/a se enoja con facilidad?
14. Is it hard to take your child out in public? ¿Es difícil llevar a su niño/a a lugares públicos?
15. Is it hard to comfort your child? ¿Es difícil consolar a su niño/a?
16. Is it hard to know what your child needs? ¿Es difícil saber qué necesita su niño/a?
17. Is it hard to keep your child on a schedule or routine? ¿Es difícil mantener a su hijo en un horario o rutina?
18. Is it hard to get your child to obey you? ¿Es difícil lograr que su hija le obedezca?

M-CHAT (AUTISM SCREENING/ CUESTIONARIO DEL DESARROLLO COMUNICATIVO Y SOCIAL EN LA INFANCIA)*

	Yes/Si	No
1. Does your child enjoy being swung, bounced on your knee, etc.? ¿Le gusta que le balanceen, o que el adulto le haga el “caballito” sentándole en sus rodillas, etc.?
2. Does your child take an interest in other children? ¿Muestra interés por otros niños o niñas?
3. Does your child like climbing on things, such as up stairs? ¿Le gusta subirse a sitios como, por ejemplo, sillones, escalones, juegos del parque...?
4. Does your child enjoy playing peek-a-boo/hide-and-seek? ¿Le gusta que el adulto juegue con él o ella al “cucú-tras” (taparse los ojos y luego descubrirlos; jugar a esconderse y aparecer de repente)
5. Does your child ever pretend, for example, to talk on the phone or take care of a doll or pretend other things? ¿Alguna vez hace juegos imaginativos, por ejemplo haciendo como si hablara por teléfono, como si estuviera dando de comer a una muñeca, como si estuviera conduciendo un coche o cosas así?
6. Does your child ever use his/her index finger to point, to ask for something? ¿Suele señalar con el dedo para pedir algo?
7. Does your child ever use his/her index finger to point, to indicate interest in something? ¿Suele señalar con el dedo para indicar que algo le llama la atención?
8. Can your child play properly with small toys (e.g. cars or blocks) without just mouthing, fiddling, or dropping them? ¿Puede jugar adecuadamente con piezas o juguetes pequeños (por ejemplo cochecitos, muñequitos o bloques de construcción) sin únicamente chuparlos, agitarlos o tirarlos?.
9. Does your child ever bring objects over to you (parent) to show you something? ¿Suele traerle objetos para enseñárselos?
10.Does your child look you in the eye for more than a second or two? ¿Suele mirarle a los ojos durante unos segundos?
11.Does your child ever seem OVERsensitive to noise? (e.g., plugging ears) ¿Le parece demasiado sensible a ruidos poco intensos? (por ejemplo, reacciona tapándose los oídos, etc.)
12.Does your child smile in response to your face or your smile? ¿Sonríe al verle a usted o cuando usted le sonríe?
13.Does your child imitate you? (e.g., you make a face-will your child imitate it? ¿Puede imitar o repetir gestos o acciones que usted hace? (por ejemplo, si usted hace una mueca él o ella también la hace)
14.Does your child respond to his/her name when you call? ¿Responde cuando se le llama por su nombre?
15.If you point at a toy across the room, does your child look at it? Si usted señala con el dedo un juguete al otro lado de la habitación… ¿Dirige su hijo o hija Sí No la mirada hacia ese juguete?
16.Does your child walk? ¿Ha aprendido ya a andar?.
17.Does your child look at things you are looking at? Si usted está mirando algo atentamente, ¿su hijo o hija se pone también a mirarlo?.
18.Does your child make UNUSUAL finger movements near his/her face? ¿Hace su hijo o hija movimientos RAROS con los dedos, por ejemplo, acercándoselos a los ojos?
19.Does your child try to attract your attention to his/her own activity? ¿Intenta que usted preste atención a las actividades que él o ella está haciendo?.
20.Have you ever wondered if your child is deaf? ¿Alguna vez ha pensado que su hijo o hija podría tener sordera?.
21.Does your child understand what people say? ¿Entiende su hijo o hija lo que la gente dice?.
22.Does your child sometimes stare at nothing or wander with no purpose? ¿Se queda a veces mirando al vacío o va de un lado al otro sin propósito?.
23.Does your child look at your face to check your reaction when faced with something unfamiliar? Si su hijo o hija tiene que enfrentarse a una situación desconocida, ¿le mira primero a usted a la cara para saber cómo reaccionar?.

Childhood Lead Assessment QuestionnaireCuestionario de evaluación infantil de riesgo por el Plomo*

	Yes/Si	No	Unsure/ No se
1. Is this child eligible for or enrolled in Medicaid, Head Start, All Kids or WIC? ¿Su hijo (a) es elegible paea inscribirse en Medicaid, Head Start, All kids o WIC?
2. Does this child have a sibling with a blood level of 10mcg/dl or higher? ¿Su hijo(a) tiene un hermano(a) con nivel de plomo en la sangre de 10mcg/dl o mas alto?
3. Does this child live in regularly visit a home built before 1978? ¿Su hijo(a) vive o visita regularmente una casa que ya haya sido construida antes de 1978?
4. In the past year has this child been exposed to repairs, repainting, or renovation of a home built before 1978? ¿Desde el año pasado, ha sido expuesto su hijo/a a reparaciones, pintura o remodelaciones dela casa construida antes de1978?
5. Is this child a refugee or an adoptee from any foreign country? ¿Su hijo(a) ha sido exilado o ha sido adoptado de algun pais extranjero?
6. Has this child ever been to Mexico, Central or South America, Asian Countries, or any country where exposure to lead fromcertain items could have occurred (cosmetics, home remedies, folk medicines, or glazed pottery)? ¿Su hijo(a) ha hido a los siguientes paises: Mexico, America Central, o del sur, Asia, China o India, o cualquier pais dondepudo haber estado expuesto a objetos que contienen plomo? (por ejemplo, cosmeticos , remedios caseros, medicinastradicionales o ceramica vidriada?
7. Does this child live with someone who has a job or a hobby that may involve lead (jewelry making, building renovation or repair,bridge construction, pluming, furniture refinishing, leaded glass, lead shots, bullets or lead fishing sinkers?) ¿Vive su hijo(a) con alguna persona que tenga un trabajo o un pasatiempo que incluya plomo (joyas , renovación o construciónde puentes, plomeria, recabados de muebles o un trabajo con baterias o radiadores de automoviles , soladores de plomo,vidrio de plomo, balas?
8. At any time has this Child lived near a factory where lead is used? ¿En algun momento su hijo(a) ha vivido cerca de una fabrica donde se use plomo?
9. Does this child reside in a high-risk zip code? (High-risk zip codes- LAKE: 60040, MCHENRY: 60034, All Chicago zip codes) ¿Su hijo(a) vive en un codigo postal de alto riesgo? (Codigo de alto riesgo LAKE- 60040, MCHENRY- 60034, Todos loscodigos postal de Chicago

TUBERCULOSIS SCREEN QUESTIONNNAIREFORMULARIO DE EVALUACION DE RIESGO DE TB PEDIATRICO*

	Yes/Si	No
1. Has your child been exposed to anyone with the confirmed or suspected TB? ¿Su hijo(a) ha sido expuesto(a) a alguien que tenga o sospeche que tenga tuberculosis?
2. Has your child been exposed to any family member or close friend who has been in jail in the last five years? ¿A estado su hijo/a expuesto a algun miembro de la familia o a un amigo cercano que ha estado encarcelado los ultimos cinco años?
3. Has your child recently emigrated from Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿Su hijo(a) ha emigrado de Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
4. Has your child recently traveled to Asia, the Middle East, Africa or Latin America? ¿A viajado su hijo(a) recientemente a Asia, Medio Oeste, Africa o Latino America?
5. Does your child have HIV or live in a home with someone who has HIV? ¿Tiene su hijo(a) SIDA o vive con alguien que tenga SIDA?
6. Has your child been exposed to anyone with HIV, homeless residents or nursing homes, teens or adults in jail, or migrant farm workers? ¿A estado su hijo (a) expuesto a alguien con SIDA, residente desamparado, que viva en un asilo, adultos encarcelados o trabajadores imigrantes de granja?
7. Have you (parent) emigrated with known TB status from Asia, the Middle East, Africa or Latin America; Do you travel to these areas or have contact in your home with people from these areas with known TB status? ¿A usted(s) (padres) emigrado con estado positivo de TB de Asia, Africa, Medio Oriente o Latino America? ¿Viaja usted a estas areas o tiene contacto en su casa con personas de estas areas con estado positivo de TB?
8. Does your child live in an area that you know to have a high prevalence of TB? ¿Vive su hijo(a) en una area que usted sabe ques sea de alto predomino de tuberculosis?
9. Does your child have diabetes, chronic renal failure, malnutrition, or a problem with the immune system that he/she was born with or acquired later in childhood? ¿Tiene su hijo(a) diabetes, insuficiencia renal crónica, desnutrición o un problema con el sistema immunológico con el que nació o adquirió en la infancia?

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