Sciatic Nerve Waiver/Consent Form Formulário de Renúncia/Consentimento do Nervo Ciático Formulario de Consentimiento/Exención del Nervio Ciático
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First Name/Primeiro Nome/Nombre de Pila
Last Name/Sobrenome/Apellido
Date of Visit Data da Visita Fecha de Visita
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Please read and check off each of the following statements. By checking each off, you are indicating that you have read and understood/been informed of our Sciatic Nerve Treatment Session, on what can be expected, on what can occur during the session and after the session: Please read and initial each statement:---------------------------------------------------------------------------Por favor, leia e marque cada uma das afirmações a seguir. Ao assinalar cada opção, você indica que leu e compreendeu/foi informado sobre nossa Sessão de Tratamento do Nervo Ciático, sobre o que pode ser esperado, sobre o que pode ocorrer durante a sessão e após a sessão: Por favor, leia e rubrica cada afirmação:----------------------------------------------------------------------Por favor lea y marque cada una de las siguientes afirmaciones. Al marcar cada opción, usted indica que ha leído y comprendido/sido informado sobre nuestra sesión de tratamiento del nervio ciático, sobre lo que se puede esperar, sobre lo que puede ocurrir durante la sesión y después de la sesión: Lea y ponga sus iniciales en cada declaración:
Sciatic Nerve Treatment can be/is a painful treatment and is not a relaxing treatment for the therapist informed me that she will be working directly on the Sciatic Nerve, which is already inflamed.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------O Tratamento do Nervo Ciático pode ser/é um tratamento doloroso e não relaxante, pois a terapeuta me informou que trabalhará diretamente no Nervo Ciático, que já está inflamado.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El tratamiento del nervio ciático puede ser/es un tratamiento doloroso y no es un tratamiento relajante porque la terapeuta me informó que trabajará directamente en el nervio ciático, que ya está inflamado.
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Yes, I have read and fully accept and understand the contents of this statement. Sim, li e aceito e compreendo totalmente o conteúdo desta declaração. Sí, he leído y acepto y comprendo plenamente el contenido de esta declaración.
No, I have read and do not accept the contents of this statement. Não, li e não aceito o conteúdo desta declaração. No, he leído y no acepto el contenido de esta declaración.
Sciatic Nerve Treatment is not a “One time session fix” meaning that each case differs, depending on the circumstances. You will experience relief, BUT may require additional sessions to get the pain under control before it can be managed (self-care exercises may also be required/recommended to maximize end results). Please Note: Healing Hands Of Estacio’s recommended treatment plan is 3 sessions within a 3 week period to treat Sciatic Nerve.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------O tratamento do nervo ciático não é uma “solução de sessão única”, o que significa que cada caso é diferente, dependendo das circunstâncias. Você sentirá alívio, MAS poderá precisar de sessões adicionais para controlar a dor antes que ela possa ser controlada (exercícios de autocuidado também podem ser necessários/recomendados para maximizar os resultados finais). Observação: o plano de tratamento recomendado do Healing Hands Of Estácio é de 3 sessões em um período de 3 semanas para tratar o nervo ciático.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El tratamiento del nervio ciático no es una “solución de una sola sesión”, lo que significa que cada caso difiere, dependiendo de las circunstancias. Experimentará alivio, PERO es posible que necesite sesiones adicionales para controlar el dolor antes de poder controlarlo (es posible que también se requieran o recomienden ejercicios de autocuidado para maximizar los resultados finales). Tenga en cuenta: el plan de tratamiento recomendado de Healing Hands Of Estacio es de 3 sesiones dentro de un período de 3 semanas para tratar el nervio ciático.
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Yes, I have read and fully accept and understand the contents of this statement. Sim, li e aceito e compreendo totalmente o conteúdo desta declaração. Sí, he leído y acepto y comprendo plenamente el contenido de esta declaración.
No, I have read and do not accept the contents of this statement. Não, li e não aceito o conteúdo desta declaração. No, he leído y no acepto el contenido de esta declaración.
At the time of the appointment - the therapist will explain what the session consists of and what to expect. During the session treatment, if the level of pressure is too much and needs to be altered, I need to notify the therapist and she will adjust the pressure to my comfort level to the best of her capability (unfortunately not all the pain will go away entirely but can be lightened – again treatment is being applied onto an inflamed nerve and pain cannot be avoided entirely). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------No momento da consulta - o terapeuta explicará em que consiste a sessão e o que esperar. Durante a sessão de tratamento, se o nível de pressão for muito grande e precisar ser alterado, preciso avisar a terapeuta e ela ajustará a pressão ao meu nível de conforto da melhor maneira possível (infelizmente nem toda a dor irá embora completamente, mas pode ser aliviada – novamente o tratamento está sendo aplicado em um nervo inflamado e a dor não pode ser totalmente evitada)..------------------------------------------------------------------------------------------En el momento de la cita el terapeuta le explicará en qué consiste la sesión y qué esperar. Durante la sesión de tratamiento, si el nivel de presión es demasiado y es necesario modificarlo, debo notificar al terapeuta y ella ajustará la presión a mi nivel de comodidad lo mejor que pueda (desafortunadamente, no todo el dolor desaparecerá). completamente pero se puede aliviar (de nuevo el tratamiento se aplica sobre un nervio inflamado y el dolor no se puede evitar por completo).
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Yes, I have read and fully accept and understand the contents of this statement. Sim, li e aceito e compreendo totalmente o conteúdo desta declaração. Sí, he leído y acepto y comprendo plenamente el contenido de esta declaración.
No, I have read and do not accept the contents of this statement. Não, li e não aceito o conteúdo desta declaração. No, he leído y no acepto el contenido de esta declaración.
The therapist will inform me at the time of my appointment that once the treatment session on this day is complete, that the Sciatic Nerve itself, for up to 72 hours may become more inflamed, and that I may experience even more pain, BUT THAT THIS IS NORMAL for the Nerve is healing and this is the body’s natural way of healing, once the inflammation goes down/away, the pain will also lessen and the lower back/gluteal area will feel better. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------O terapeuta me informará no momento da minha consulta que, uma vez concluída a sessão de tratamento deste dia, que o próprio Nervo Ciático, por até 72 horas, poderá ficar mais inflamado e que posso sentir ainda mais dor, MAS ISSO É NORMAL para o nervo estar se curando e esta é a forma natural de cura do corpo, uma vez que a inflamação diminui/desaparece, a dor também diminuirá e a região lombar/glútea ficará melhor..-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------El terapeuta me informará al momento de mi cita que una vez completada la sesión de tratamiento de este día, que el propio Nervio Ciático, por hasta 72 horas puede inflamarse más, y que puedo experimentar aún más dolor, PERO QUE ESTO ES NORMAL porque el nervio se está curando y esta es la forma natural de curación del cuerpo; una vez que la inflamación disminuye o desaparece, el dolor también disminuirá y la zona lumbar/glútea se sentirá mejor.
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Yes, I have read and fully accept and understand the contents of this statement. Sim, li e aceito e compreendo totalmente o conteúdo desta declaração. Sí, he leído y acepto y comprendo plenamente el contenido de esta declaración.
No, I have read and do not accept the contents of this statement. Não, li e não aceito o conteúdo desta declaração. No, he leído y no acepto el contenido de esta declaración.
If I experience pain or discomfort during the Sciatic Nerve Treatment, I will immediately inform the therapist so that she can either reapply more ice to the area that is being treated (if ice was initially applied) and/or pressure/strokes can be adjusted to my level of comfort. I will not hold the therapist responsible for any pain or discomfort I experience during or after the session. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Se sentir dor ou desconforto durante o Tratamento do Nervo Ciático, informarei imediatamente a terapeuta para que ela possa reaplicar mais gelo na área que está sendo tratada (se o gelo foi aplicado inicialmente) e/ou a pressão/os golpes podem ser ajustados para meu nível de conforto. Não responsabilizarei o terapeuta por qualquer dor ou desconforto que sentir durante ou após a sessão.----------------------------------------------------------------------------------------------------------Si siento dolor o malestar durante el tratamiento del nervio ciático, informaré inmediatamente al terapeuta para que pueda volver a aplicar más hielo en el área que se está tratando (si se aplicó hielo inicialmente) y/o la presión/caricias se pueden ajustar a mi nivel de comodidad. No responsabilizaré al terapeuta por ningún dolor o malestar que experimente durante o después de la sesión.
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Yes, I have read and fully accept and understand the contents of this statement. Sim, li e aceito e compreendo totalmente o conteúdo desta declaração. Sí, he leído y acepto y comprendo plenamente el contenido de esta declaración.
No, I have read and do not accept the contents of this statement. Não, li e não aceito o conteúdo desta declaração. No, he leído y no acepto el contenido de esta declaración.
I understand that the services offered today are not a substitute for medical care. I understand that my therapist is not qualified to perform spinal or skeletal adjustments, diagnosis, prescribe, or treat physical or mental illness. ------------------------------------------------------------------------------------------------------Entendo que os serviços oferecidos hoje não substituem os cuidados médicos. Entendo que meu terapeuta não está qualificado para realizar ajustes na coluna ou no esqueleto, diagnosticar, prescrever ou tratar doenças físicas ou mentais.------------------------------------------------------------------------------------------------Entiendo que los servicios ofrecidos hoy no sustituyen la atención médica. Entiendo que mi terapeuta no está calificado para realizar ajustes espinales o esqueléticos, diagnosticar, prescribir o tratar enfermedades físicas o mentales.
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Yes, I have read and fully accept and understand the contents of this statement. Sim, li e aceito e compreendo totalmente o conteúdo desta declaração. Sí, he leído y acepto y comprendo plenamente el contenido de esta declaración.
No, I have read and do not accept the contents of this statement. Não, li e não aceito o conteúdo desta declaração. No, he leído y no acepto el contenido de esta declaración.
I agree to inform the therapist of any changes in my health and medical condition. I understand that there shall be no liability on the therapist’s part should I forget to do so. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Concordo em informar o terapeuta sobre quaisquer alterações na minha saúde e condição médica. Entendo que não haverá responsabilidade por parte do terapeuta caso eu esqueça de fazê-lo.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Acepto informar al terapeuta sobre cualquier cambio en mi salud y condición médica. Entiendo que no habrá responsabilidad por parte del terapeuta si me olvido de hacerlo.
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Yes, I agree and understand Sim, Concordo e Entendo Sí, estoy de acuerdo y Entiendo
The changes (if any) are (if none simple write none): As alterações (se houver) são (se nenhuma, simplesmente escreva nenhuma): Los cambios (si los hay) son (si no hay ninguno, escriba ninguno):
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I affirm that I have notified my therapist of all known medical conditions and injuries. ---------------------------------------------------------------------------------------Afirmo que notifiquei meu terapeuta sobre todas as condições médicas e lesões conhecidas.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Afirmo que he notificado a mi terapeuta sobre todas las condiciones médicas y lesiones conocidas.
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Yes, I have Sim, eu tenho Sí tengo
No, I haven't Não, eu não tenho No, no lo he hecho
I understand that after I have received a Sciatic Nerve Treatment, I will take the therapists recommendations seriously. I will relax and not do ANY heavy/excessive lifting and/or work (if possible) for up to 48/72 hours after receiving the treatment. I will not hold my therapist responsible for any pain or discomfort, I experience during or after the session (for it was advised that pain is unavoidable in order to treat the nerve. If I do NOT follow the therapist recommendations that follow after my treatment within the 48 hours in which I was advised not to, I will not hold my therapist responsible for any pain and/or discomfort even leading to damages. ---------------------------------------------------------------------------------------------Entendo que depois de receber um tratamento para o nervo ciático, levarei a sério as recomendações do terapeuta. Vou relaxar e não fazer QUALQUER levantamento e/ou trabalho pesado/excessivo (se possível) por até 48/72 horas após receber o tratamento. Não responsabilizarei meu terapeuta por qualquer dor ou desconforto que sentir durante ou após a sessão (pois foi informado que a dor é inevitável para tratar o nervo. Se eu NÃO seguir as recomendações do terapeuta que se seguem após meu tratamento dentro nas 48 horas em que fui aconselhado a não fazê-lo, não responsabilizarei meu terapeuta por qualquer dor e/ou desconforto que possa causar danos.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Entiendo que después de haber recibido un tratamiento del nervio ciático, tomaré en serio las recomendaciones del terapeuta. Me relajaré y no haré NINGÚN levantamiento o trabajo pesado/excesivo (si es posible) durante un máximo de 48/72 horas después de recibir el tratamiento. No responsabilizaré a mi terapeuta por ningún dolor o malestar que experimente durante o después de la sesión (ya que se recomendó que el dolor es inevitable para tratar el nervio). Si NO sigo las recomendaciones del terapeuta que siguen después de mi tratamiento dentro de Durante las 48 horas en las que me aconsejaron que no lo hiciera, no responsabilizaré a mi terapeuta por ningún dolor y/o malestar que incluso provoque daños.
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I understand that massage is entirely therapeutic and non-sexual in nature. ------------------------------------------------------------------------------------------------Entendo que a massagem é inteiramente terapêutica e de natureza não sexual.---------------------------------------------------------------------------------------------Entiendo que el masaje es totalmente terapéutico y de naturaleza no sexual.
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By signing this release below, I hereby waive and release my therapist from any and a liability, past, present, and future relating to massage therapy and bodywork.---------------------------------------------------------------------------------------------Ao assinar esta autorização abaixo, eu renuncio e isento meu terapeuta de qualquer responsabilidade passada, presente e futura relacionada à massagem terapêutica e ao trabalho corporal.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Al firmar esta autorización a continuación, por la presente renuncio y libero a mi terapeuta de cualquier responsabilidad pasada, presente y futura relacionada con la terapia de masaje y el trabajo corporal.
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I understand that the therapist can cancel a session, at any given point, if either she feels her safety and/or the client’s safety has been compromised.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Entendo que a terapeuta pode cancelar uma sessão, a qualquer momento, se sentir que sua segurança e/ou a segurança do cliente foram comprometidas.-----------------------------------------------------------------------------------------------------Entiendo que el terapeuta puede cancelar una sesión, en cualquier momento, si siente que su seguridad y/o la seguridad del cliente se han visto comprometidas.
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I have received the Sciatic Nerve Waiver/Consent Form, and have read and agree to the policies therein. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Recebi o Formulário de Isenção/Consentimento do Nervo Ciático e li e concordo com as políticas nele contidas.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------He recibido el formulario de consentimiento/exención del nervio ciático y he leído y acepto las políticas que contiene.
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Yes, I have Sim, eu tenho Sí tengo
No, I haven't Não, eu não tenho No, no lo he hecho
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