Formulario de Pre-Consulta
Este formulario es para conocer más acerca de ti y personalizar tu experiencia
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Platillo Favorito:
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Pasatiempo favorito:
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Motivo de visita:
Fecha deseada para tu consulta
Tipo de trabajo que realiza:
¿Es alérgico a algun alimento o medicamento?
Algún padecimiento o enfermedad qué esté tratando actualmente:
Realiza actividad fisíca
No
Con Regularidad
Todos los días
¿Toma alcohol?
No
Sí
¿Fuma?
No
Sí
¿Cuál es su peso deseado?
¿Cuál es su talla deseada?
¿Tengo dificultad para digerir la carne roja o lleva tiempo digerirla? Si no comes carne roja, considera que sí.
No
Sí
¿Comer grasas saturadas o alimentos grasos, como carne de cerdo, chuletas o alimentos fritos, puede causar problemas digestivos?
No
Sí
¿Comer a altas horas de la noche dificulta la digestión?
No
Sí
¿Comer alimentos después de cierta hora de la noche puede dificultarme el sueño. ¿Soy lento para dormir?
No
Sí
Tengo un sueño ligero y los ruidos o movimientos extremos pueden despertarme fácilmente. ¿Duermo superficial?
No
Sí
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