Atendimento Nutricional
Cadastro em lista de espera
Olá.
É muito bom saber que, dentre tantos profissionais, você chegou até aqui e confia no meu trabalho. Este é um formulário para confirmação de interesse em uma das vagas de atendimento individual. Ao preencher o formulário, você está ciente de que seus dados serão avaliados por ordem de inscrição e, caso seja selecionado, minha equipe entrará em contato.Assim que novas vagas estiverem disponíveis, o contato será feito por Whatsapp e, caso não haja resposta em 24h, a vaga será cedida à próxima pessoa da lista.Por isso, preencha seus dados com atenção (principalmente telefone e email) e fique atento ao seu Whatsapp nos próximos dias. Obrigada. Andrea Oli (atenção: suas respostas serão utilizadas unicamente para análise de perfil para atendimento individual e serão mantidas em total sigilo.)
Nome completo ou como gosta de ser chamado (a):
*
Nome
Sobrenome
Data de Nascimento
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-
Day
-
Month
Year
data
Email
*
example@example.com
Gênero: Como você se identifica?
*
Mulher
Homem
Pessoa não binária
Prefiro não responder
Prefiro me autodescrever
Idade
*
Whatsapp
*
Favor inserir um número de telefone válido.
Format: (000) 000-0000.
Como chegou ate a mim?
Instagram
Google
Indicação Médica
Indicação de outros
Outras
Objetivo da consulta:
*
O que espera de mim como sua nutricionista?
*
Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual a sua maior dificuldade?):
*
Patologias, você possui algum desses?
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Hipertensão
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Renal
Cardíaco
Câncer
Dislipidemia
Osteoporose
Gastrite
Asma
Bronquite
Rinite
Circulatório
Enxaqueca
Sinais e sintomas, você possui algum desses?
*
Ansiedade
Depressão
Irritabilidade
Fadiga
Falta de memória e concentração
Dores do corpo
Pele oleosa
Queda de cabelo
Unhas fracas e quebradiças
Má circulação
Indigestão
Refluxo, azia
Other
Possui alterações no apetite?
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Normal
Abaixo do Normal
Acima do Normal
Você é vegetariano ou vegano?
*
Vegetariano
Vegano
Não
Enviar
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