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Questionnaire RC Décennale
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N° SIRET
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2
Nom d'entreprise ou du professionnel (personne physique)
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3
Forme juridique (Auto-entrepreneur, Entreprise Individuelle, EURL, SARL, SAS, SASU...):
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4
Téléphone
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5
Email
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6
Code postal de votre entreprise
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7
Effectif de l'entreprise (nombre de salariés y compris le gérant)
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8
Chiffre d'affaires HT ou prévisionnel (si débutant)
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9
Identité du gérant
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Prénom
Nom de famille
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10
Date de naissance du gérant
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Jour
Mois
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11
Avez vous un contrat en cours ?
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Oui
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12
Quelle est la date d'échéance de votre contrat actuel?
/
Date
Jour
Mois
Année
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13
Avez-vous déjà été assuré ?
Oui
Non
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14
Date de fin de votre dernier contrat
-
Date
Jour
Mois
Année
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15
Vous souhaitez un paiement :
Au comptant
Mensuel
Trimestriel
Semestriel
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16
Quelle(s) activité(s) souhaitez vous assurer?
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17
Quel est le coût maximum des chantiers ?
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18
Avez vous été assuré durant les 24 derniers mois ?
Oui
Non
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19
Dans les 24 derniers mois, combien de sinistres avez vous déclaré?
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20
Dans les 24 derniers mois, avez vous été résilié pour non paiement ?
Oui
Non
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21
Souhaitez-vous la reprise du passé sur 1 an ? (si l'entreprise a été en activité sans être assurée l'année précédente)
Oui
Non
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22
Etes vous en redressement judiciaire ?
Oui
Non
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23
Avez-vous un mandat d’élu ? Est ce qu'un membre direct de votre famille est un élu ?
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Oui
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