Formulaire

1
Le camps aura lieu au Chalet Familial de Cuiseaux en Val Foncine. Vous pouvez visiter le site à l'adresse suivante: https://sites.google.com/view/chalet-familial-cuiseaux

Des informations plus précises vous seront transmises ultérieurement à réception de votre inscription.

LES CHAMPS SUIVIS D'UNE ASTÉRISQUE SONT OBLIGATOIRES.
2
VOUS ÊTES LE/LA RESPONSABLE LÉGAL/E* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
3
ADRESSE EMAIL* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
4
ADRESSE COMPLÈTE* Ce champ est obligatoire.
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Code Postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
5
N° TÉLÉPHONE* Ce champ est obligatoire.
Indicatif pays
Numéro de téléphone
6
TÉL. EN CAS D'URGENCE* Ce champ est obligatoire.
Indicatif pays
Numéro de téléphone
7
NOM DE VOTRE ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE* Ce champ est obligatoire.ET N° DE CONTRAT
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
8
NOM ET PRÉNOM* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
9
DATE DE NAISSANCE* Ce champ est obligatoire.
Date
Jour
Mois
Année
10
VOTRE ENFANT EST-IL/ELLE VACCINÉ/E CONTRE* Ce champ est obligatoire.
Tétanos
DT Polio
Tétracoq
BCG
Aucune
11
VOTRE ENFANT A-T-IL/ELLE DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES?* Ce champ est obligatoire.
Rubéole
Coqueluche
Varicelle
Angine
Rhumatisme articulaire aigü
Scarlatine
Rougeole
Otite
Oreillons
Aucune
12
VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL/ELLE D'ALLERGIE/S?* Ce champ est obligatoire.
Respiratoire (Asthme)
Alimentaire
Médicamenteuse
Autre
Aucune
13
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir(Si automédication, le signaler)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
VOTRE ENFANT SUIT-IL/ELLE UN TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX,* Ce champ est obligatoire.
OUINON
15
SI OUI, AUTORISEZ-VOUS L'ENCADREMENT À L'APPLIQUER?
OUINON
16
Votre enfant porte-t-il/elle des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? Si oui, précisez
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
17
AUTORISEZ-VOUS LA PRISE EN CHARGE DE VOTRE ENFANT EN CAS D'INTERVENTION?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
18
AUTORISATION PARENTALE* Ce champ est obligatoire.Je soussigné/e
Père
Mère
Responsable légal/e
19
* Ce champ est obligatoire.
J'autorise mon enfant à participer au camp RSL ROBIN DES BOIS
20
VOS REMARQUES OU QUESTIONS
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
21
SIGNATURE* Ce champ est obligatoire.
Powered by Jotform SignClear
Should be Empty: