学会主導研究応募フォーム

学会主導研究応募フォーム
学会主導研究応募要項をご確認の上、ご応募ください。
申請作業を中断する場合は、ページ下の「保存」ボタンを押し、下書きリンクをメールで送信するか、あるいは、メモに貼って保存してください。

なお、その際に、Jotformへのログインを求められる場合がございますが、ポップアップ上のスキップを押すことで、ログインせずに操作が可能です。

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研究代表者・研究課題情報
研究代表者氏名*

姓名
フリガナ*

セイメイ
所属研究機関名*
部局*
職名
職種*
所属先郵便番号*

番地・建物名等

郵便番号

市区町村都道府県
所属先住所（都道府県以降）*
災害医学会会員番号*
学会からの連絡先電話番号*
有効な電話番号を入力してください。
学会からの連絡先メールアドレス*

Confirmation Email申請完了通知および審査結果はこのメールアドレスに通知されますので、入力間違いのないようご入力ください。また、メール受信設定で@jotform.comのドメインを受信できるようにしてください。申請完了時に自動返信が未受信の場合、事務局(jadm-post@as.bunken.co.jp)までお問い合わせください。
研究課題名*
研究期間*
研究費支給の対象とならなかった場合でも、学会主導研究としての認定を*

希望する希望しない
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分担者・経費情報
分担者情報
※適切な指導者がいない場合は、研究指導者情報（氏名欄に「委員会委員による指導を希望」と記載ください）
各年度別経費内訳(0の場合0を入力)*
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研究内容について
1.研究目的（500文字以内）*

・当該研究計画に関して現在までに行った研究等、研究の最終的な目標を達成するのに必要な他の研究計画と、当該研究計画の関係を明確にすると共に、国内・国外の他の研究でどこまで明らかになっており、どのような部分が残されているのかを踏まえて記入すること。・研究期間内に何をどこまで明らかにするか、各年の目標を明確にしたうえで記入すること。0/500
2.実施計画（1000文字以内）*

・当該年度の研究計画・方法を明確にすること。特に複数年度にわたる研究の場合には、研究全体の計画と年次計画との関係がわかるように記入すること。・研究計画を遂行するための研究体制について、研究代表者、研究分担者の具体的な役割を明確にすること。・本研究を実施するために使用する研究施設・研究資料・研究フィールドの確保等、現在の研究環境の状況を踏まえて記入すること。0/1000
3.期待される成果（500文字以内）*

・当該研究がどのような災害医療での課題に対し、どのように貢献するのか等について、その具体的な内容や例を極力明確にするよう記入すること。0/500
4.人権の保護及び法令等の遵守への対応（300文字以内）*

・当該研究遂行に当たり、相手方の同意・協力を必要とする研究、個人情報の取扱いの配慮を必要とする研究、生命倫理・安全対策に対する取組を必要とする研究など指針・法令等に基づく手続が必要な研究が含まれている場合、講じる対策と措置を記入すること。（該当しない場合には、その旨記入すること）0/300
5.これまでに受けた研究費（・研究代表者が過去3年間に受けた研究費（現在受けている研究費も含む。）のうち、本研究の立案に生かされているものを選定し記入すること。）
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「送信する」ボタンをクリックすると申請完了となります。（申請をする前に、申請内容を今一度ご確認ください。）
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