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  • Français
  • English (US)

  • Faire une demande de services

    Si vous avez des symptômes persistants ou des séquelles de la COVID au-delà de 4 semaines, vous pouvez nous adresser une demande pour recevoir des services. 

    Une référence médicale ou de votre infirmière praticienne spécialisée (IPS) est dorénavant requise pour effectuer une demande de services. 

    La référence ou la requête de votre médecin ou IPS attestant de votre diagnostic de COVID longue et vous autorisant à débuter les services de réadaptation CO-VIE peut être envoyée à l’adresse courriel suivante:

    readaptation.covid.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca 

    *Si vous le désirez, une section est prévue à la fin du formulaire pour télécharger votre référence médicale

    En tout temps, vous pouvez enregister vos réponses et y retourner pour le compléter plus tard. Lorsque vous cliquez sur le bouton «Enregistrer», votre questionnaire est enregistré en tant que brouillon et un courriel vous est envoyé. Ce courriel contient un lien qui permet de retourner à votre questionnaire pour le compléter. CONSERVEZ CE COURRIEL ET LE LIEN précieusement.

     

  • DEMANDE DE SERVICE RÉADAPTATION CO-VIE (COVID LONGUE)

    DEMANDE DE SERVICE RÉADAPTATION CO-VIE (COVID LONGUE)

  • IDENTIFICATION DE L’USAGER.ÈRE

  • Sexe*
  • Langue *
  • Format: (000) 000-0000.
  • Autorisation de laisser un message:
  • Format: (000) 000-0000.
  • Autorisation de laisser un message :

  • CONTACT EN CAS D’URGENCE

  • Format: (000) 000-0000.

  • HISTOIRE DE LA MALADIE COVID-19

  • Sévérité des symptômes*
  • Évolution de votre condition depuis la maladie*
  • 0/40

  • SYMPTÔMES POST COVID-19 ACTUELS

  • Depuis les 4 dernières semaines, jusqu’à quel point les symptômes suivants affectent-ils votre quotidien?

    0 = Aucun problème / Non présent

    1 = Problème léger – N’affecte pas ou très peu ma vie quotidienne – peu dérangeant

    2 = Problème modéré – Affecte certains aspects de ma vie quotidienne – parfois dérangeant

    3 = Problème sévère – Affecte tous les aspects de ma vie quotidienne – très dérangeant

  • IMPACT DES SYMPTÔMES SUR MON QUOTIDIEN

  • Rows
  • 0/40

  • FONCTIONNEMENT ACTUEL

  • Depuis les 4 dernières semaines, jusqu’à quel point vos activités sont-elles affectées par votre condition?

    0 = Aucun problème / Non présent

    1 = Problème léger – Activités réalisées sans trop de difficulté (surmontable)

    2 = Problème modéré – Activités réalisées avec difficulté significative (besoin d’aide ou modifier beaucoup la façon de faire)

    3 = Problème sévère – Activités très affectées (je dois abandonner/cesser, déléguer ou demander une aide très importante)

  • Rows

  • SANTÉ GLOBALE

  • Depuis les 4 dernières semaines, jusqu’à quel point votre santé est-elle bonne ou mauvaise?(10 signifie la meilleure santé que vous pouvez imaginer; 0 signifie la pire santé que vous pouvez imaginer)*
  • Jusqu’à quel point vous sentez-vous capable actuellement de surmonter les obstacles pour gérer votre condition?(10 signifie parfaitement capable; 0 signifie pas du tout capable)*

  • CONDITIONS FACILITANTES DE PARTICIPATION

  • La majorité des interventions CO-VIE sont offertes en virtuel, (sous la forme d’ateliers de groupe par vidéoconférence). Certaines conditions facilitent votre participation. Veuillez cocher ce qui s’applique à votre situation :*
  • 0/40

  • DOCUMENT À JOINDRE

  • Option 1:

    Envoyer à l’adresse courriel suivante : readaptation.covid.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca

  • Option 2:

    Télécharger votre référence médicale

  • Parcourir les fichiers
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  • DEMANDE COMPLÉTÉE PAR*
  • Format: (000) 000-0000.

  • ** Si c’est un représentant qui complète ce formulaire, celui-ci doit avoir obtenu au préalable l’autorisation verbale ou écrite de l’usager.

  • Date
     / /

  • BESOIN D’AIDE?

  • Vous vivez une détresse ou une situation qui vous dépasse?

    Vous avez des idées noires ou des pensées suicidaires?

    Des ressources sont disponibles : veuillez consulter la fiche disponible en ligne :

    https://www.santemonteregie.qc.ca/sites/default/files/2021/08/fiche7_sante-mentale-covid-19.pdf

     

  • Note pour les professionnels : La plupart des questions des sections « Symptômes post-COVID », « Fonctionnement actuel » et « Santé globale » sont tirées de l’Échelle Yorkshire modifiée (CR19-YRSm, 2022).

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