DEMANDE DE SERVICE RÉADAPTATION CO-VIE (COVID LONGUE)

Faire une demande de services

Si vous avez des symptômes persistants ou des séquelles de la COVID au-delà de 4 semaines, vous pouvez nous adresser une demande pour recevoir des services.

Une référence médicale ou de votre infirmière praticienne spécialisée (IPS) est dorénavant requise pour effectuer une demande de services.

La référence ou la requête de votre médecin ou IPS attestant de votre diagnostic de COVID longue et vous autorisant à débuter les services de réadaptation CO-VIE peut être envoyée à l’adresse courriel suivante:

readaptation.covid.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca

*Si vous le désirez, une section est prévue à la fin du formulaire pour télécharger votre référence médicale

En tout temps, vous pouvez enregister vos réponses et y retourner pour le compléter plus tard. Lorsque vous cliquez sur le bouton «Enregistrer», votre questionnaire est enregistré en tant que brouillon et un courriel vous est envoyé. Ce courriel contient un lien qui permet de retourner à votre questionnaire pour le compléter. CONSERVEZ CE COURRIEL ET LE LIEN précieusement.

DEMANDE DE SERVICE RÉADAPTATION CO-VIE (COVID LONGUE)
IDENTIFICATION DE L’USAGER.ÈRE
Nom de famille*
Prénom*
Date de naissance*
aaaa-mm-jj
Âge de l'usager.ère *
Sexe*

FémininMasculin
Numéro d'assurance maladie*
Date d'expiration*
aaaa-mm
Nom, prénom de la mère
Langue *

FrançaisAnglaisAutre
Adresse de l’usager *
Appartement
Ville *
Province *
Code postal *
Téléphone *
Autorisation de laisser un message:

OuiNon
Autre téléphone (précisez)
Autorisation de laisser un message :

OuiNon
Courriel *
exemple@exemple.com
CONTACT EN CAS D’URGENCE
Personne à contacter en cas d’urgence (nom, lien) *
Numéro de téléphone (contact d’urgence) *

HISTOIRE DE LA MALADIE COVID-19
Date du début de la dernière infection à la COVID-19 *
aaaa-mm-jj
Sévérité des symptômes*

AsymptomatiqueSymptômes légersSymptômes modérés-sévèresHospitalisation requiseSoins intensifs
Évolution de votre condition depuis la maladie*

AméliorationStableDétérioration
Commentaires

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CONDITIONS FACILITANTES DE PARTICIPATION
La majorité des interventions CO-VIE sont offertes en virtuel, (sous la forme d’ateliers de groupe par vidéoconférence). Certaines conditions facilitent votre participation. Veuillez cocher ce qui s’applique à votre situation :*

J’ai accès à une connexion Internet et un moyen technologique ordinateur, tablette, téléphone mobile, etcJ’ai une adresse courriel valide que je consulte fréquemment.Je suis capable de tolérer une séance d’environ 60-90 minutes avec pausesJ’ai des disponibilités en journée, durant la semaine.
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DOCUMENT À JOINDRE
Pour que la demande de service soit complète, le document suivant doit être fourni avant le début des services (signé par un médecin ou une infirmière praticienne spécialisée)

Référence médicale (ou attestation de diagnostic de COVID longue)
Option 1:

Envoyer à l’adresse courriel suivante : readaptation.covid.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca
Option 2:

Télécharger votre référence médicale
Envoi de Fichiers

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DEMANDE COMPLÉTÉE PAR*

L’usager lui-mêmeUn professionnel de la santé **Le médecin traitant/IPS **Autre **
Nom
Titre/Lien avec l’usager
Téléphone
Courriel
** Si c’est un représentant qui complète ce formulaire, celui-ci doit avoir obtenu au préalable l’autorisation verbale ou écrite de l’usager.
Nom et prénom de l'usager (ou son représentant):
Date

AnnéeMoisJour
Date

BESOIN D’AIDE?
Vous vivez une détresse ou une situation qui vous dépasse?

Vous avez des idées noires ou des pensées suicidaires?

Des ressources sont disponibles : veuillez consulter la fiche disponible en ligne :

https://www.santemonteregie.qc.ca/sites/default/files/2021/08/fiche7_sante-mentale-covid-19.pdf

Note pour les professionnels : La plupart des questions des sections « Symptômes post-COVID », « Fonctionnement actuel » et « Santé globale » sont tirées de l’Échelle Yorkshire modifiée (CR19-YRSm, 2022).
Should be Empty:

	0 (Aucun)	1 (Léger)	2 (Modéré)	3 (Sévère)
FATIGUE Manque d’énergie, fatigue persistante qui n’est pas améliorée par le repos.
MALAISE POST-EFFORT Aggravation des symptômes ou rechutes qui durent plusieurs heures ou plusieurs journées après avoir fourni un effort physique, cognitif ou émotif.
DIFFICULTÉS CONGNITIVES Difficultés de concentration, de mémoire et d’organisation; se sentir irrité par les bruits/ lumière, ressentir une fatigue mentale, etc.
DIFFICULTÉS À COMMUNIQUER Difficulté à trouver ses mots, à suivre le fil d’une conversation, à comprendre les questions ou les propos des autres.
ESSOUFFLEMENT Essoufflement au repos, lors des activités habituelles ou en montant un escalier.
DOULEUR/INCONFORTS Maux de tête, maux de ventre, douleurs articulaires ou musculaires, douleur ou oppression thoracique, etc.
PALPITATIONS/ ÉTOURDISSEMENTS Palpitations cardiaques ou étourdissements lors de changements de position, lors d’activités ou au repos.
STRESS ET ÉMOTIONS NÉGATIVES Se sentir anxieux, dépressif ou stressé; avoir des pensées ou des rêves indésirables en lien avec la maladie ou l’hospitalisation, avoir des préoccupations envahissantes, etc.
TROUBLES DU SOMMEIL Difficulté à s’endormir, réveils fréquents, dormir très longtemps, être somnolent durant la journée, etc.
TOUX/ SENSIBILITÉ DANS LA GORGE/ CHANGEMENTS DANS LA VOIX Toux, étouffements, inconfort dans la gorge, voix modifiée.
ODORAT/ GOÛT MODIFIÉ Modification ou perte du goût/de l’odorat.
TROUBLES DIGESTIFS ET APPÉTIT Diarrhées, vomissements, nausées, reflux gastrique, perte d'appétit, etc.

	0 (Aucun)	1 (Léger)	2 (Modéré)	3 (Sévère)
Mouvements et déplacements (marcher, se pencher, se lever, escalier, etc.)
Réaliser mes soins personnels (se laver, s’habiller, se coiffer, se raser, etc.).
Réaliser mes activités domestiques (repas, lessive, commissions, conduite, etc.)
Réaliser mes activités familiales (s’occuper des enfants/d’un proche)
Réaliser mon occupation principale (travail, études, bénévolat, etc.)
Réaliser mes activités de loisirs (loisirs tranquilles et actifs)
Réaliser mes activités sociales (interaction et entraide avec mes proches)

DEMANDE DE SERVICE RÉADAPTATION CO-VIE (COVID LONGUE)

IDENTIFICATION DE L’USAGER.ÈRE

CONTACT EN CAS D’URGENCE

HISTOIRE DE LA MALADIE COVID-19

SYMPTÔMES POST COVID-19 ACTUELS

IMPACT DES SYMPTÔMES SUR MON QUOTIDIEN

FONCTIONNEMENT ACTUEL

SANTÉ GLOBALE

CONDITIONS FACILITANTES DE PARTICIPATION

DOCUMENT À JOINDRE

BESOIN D’AIDE?