DEMANDE DE SERVICE RÉADAPTATION CO-VIE (COVID LONGUE) Logo
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  • Faire une demande de services

    Si vous avez des symptômes persistants ou des séquelles de la COVID au-delà de 4 semaines, vous pouvez nous adresser une demande pour recevoir des services. 

    Une référence médicale ou de votre infirmière praticienne spécialisée (IPS) est dorénavant requise pour effectuer une demande de services. 

    La référence ou la requête de votre médecin ou IPS attestant de votre diagnostic de COVID longue et vous autorisant à débuter les services de réadaptation CO-VIE peut être envoyée à l’adresse courriel suivante:

    readaptation.covid.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca 

    *Si vous le désirez, une section est prévue à la fin du formulaire pour télécharger votre référence médicale

    En tout temps, vous pouvez enregister vos réponses et y retourner pour le compléter plus tard. Lorsque vous cliquez sur le bouton «Enregistrer», votre questionnaire est enregistré en tant que brouillon et un courriel vous est envoyé. Ce courriel contient un lien qui permet de retourner à votre questionnaire pour le compléter. CONSERVEZ CE COURRIEL ET LE LIEN précieusement.

     

  • DEMANDE DE SERVICE RÉADAPTATION CO-VIE (COVID LONGUE)

    DEMANDE DE SERVICE RÉADAPTATION CO-VIE (COVID LONGUE)

  • IDENTIFICATION DE L’USAGER.ÈRE

  • CONTACT EN CAS D’URGENCE

  • HISTOIRE DE LA MALADIE COVID-19

  • 0/40

  • SYMPTÔMES POST COVID-19 ACTUELS

  • Depuis les 4 dernières semaines, jusqu’à quel point les symptômes suivants affectent-ils votre quotidien?

    0 = Aucun problème / Non présent

    1 = Problème léger – N’affecte pas ou très peu ma vie quotidienne – peu dérangeant

    2 = Problème modéré – Affecte certains aspects de ma vie quotidienne – parfois dérangeant

    3 = Problème sévère – Affecte tous les aspects de ma vie quotidienne – très dérangeant

  • IMPACT DES SYMPTÔMES SUR MON QUOTIDIEN

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  • FONCTIONNEMENT ACTUEL

  • Depuis les 4 dernières semaines, jusqu’à quel point vos activités sont-elles affectées par votre condition?

    0 = Aucun problème / Non présent

    1 = Problème léger – Activités réalisées sans trop de difficulté (surmontable)

    2 = Problème modéré – Activités réalisées avec difficulté significative (besoin d’aide ou modifier beaucoup la façon de faire)

    3 = Problème sévère – Activités très affectées (je dois abandonner/cesser, déléguer ou demander une aide très importante)

  •  

  • SANTÉ GLOBALE

  • CONDITIONS FACILITANTES DE PARTICIPATION

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  • DOCUMENT À JOINDRE

  • Option 1:

    Envoyer à l’adresse courriel suivante : readaptation.covid.cisssmo16@ssss.gouv.qc.ca

  • Option 2:

    Télécharger votre référence médicale

  • Parcourir les fichiers
    Glissez-déposez des fichiers ici
    Choisissez un fichier
    Cancelof

  • ** Si c’est un représentant qui complète ce formulaire, celui-ci doit avoir obtenu au préalable l’autorisation verbale ou écrite de l’usager.

  •  / /

  • BESOIN D’AIDE?

  • Vous vivez une détresse ou une situation qui vous dépasse?

    Vous avez des idées noires ou des pensées suicidaires?

    Des ressources sont disponibles : veuillez consulter la fiche disponible en ligne :

    https://www.santemonteregie.qc.ca/sites/default/files/2021/08/fiche7_sante-mentale-covid-19.pdf

     

  • Note pour les professionnels : La plupart des questions des sections « Symptômes post-COVID », « Fonctionnement actuel » et « Santé globale » sont tirées de l’Échelle Yorkshire modifiée (CR19-YRSm, 2022).

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