Formulario de registro de pacientes

Formulario de registro de pacientes
Por favor, complete todas las páginas de este formulario de ingreso. Contamos con el llenado de este formulario para brindarle la mejor atención posible. Sus respuestas escritas a mano ayudan a respaldar su tratamiento, así que sea claro, integral y lo más preciso posible.
1. Información del paciente
Nombre completo
Fecha de nacimiento
Edad
Teléfono celular
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Licencia de conducir/identificación
Seguridad social
Sexo:

MF
Estado civil:

soltero/acasado/aviudo/a
2. Antecedentes de dolor
¿Motivo de consulta (El dolor PRINCIPAL)?
¿Cuándo comenzó este dolor (o cuando ocurrió la lesión)?
1. Información del seguro del paciente
Enumere todas y cada una de las coberturas de seguro y/o planes de atención médica para empleados que usted o su cónyuge puedan tener. Nombre de la compañía o plan de atención médica:
Política/grupo
#identificación
Fecha de vigencia
Nombre del asegurado principal
En una escala de dolor de 0 a 10, 0 significando que no hay dolor y 10 el peor dolor imaginable. ¿Cómo calificaría su dolor?
Ahora
Cuando mejor se siente
Cuando peor se siente
*** Si su puntaje de dolor es distinto en diferentes áreas, coloque el puntaje de dolor individual al lado de cada área.***
Desde que su dolor comenzó, ¿cómo ha cambiado?

Ha mejoradoEmpeoradoHa permanecido
¿Cuándo es el peor momento de su dolor?

Mañanas díaDurante elNochesMedianocheSiempre es igual
¿Con qué frecuencia siente dolor?

Intermitente (va y viene)Cambia en la gravedad pero siempre presenteConstante
Información sobre lesiones personales (omita esta sección si no es relevante)

Mientras más detalles brinde, más podremos ayudarle. Sus respuestas escritas a mano ayudan a respaldarle a usted y su tratamiento, así que sea claro, integral y lo más preciso posible.
4. Antecedentes de lesiones
1. Lesión por (encierre en un círculo o escriba): accidente automovilístico, resbalón y caída, motocicleta, automóvil vs peatón, automóvil vs bicicleta,

a.Si estaba en el automóvil: traía cinturón de seguridad, no traía cinturón de seguridad

b. Si estaba en el automóvil: conductor, pasajero delantero, atrás derecho, atrás izquierdo, atrás en medio?
2. ¿En qué ciudad ocurrió esto?
3. Describa a detalle cómo se encontraba su cuerpo, cabeza, brazos, manos, piernas y pies antes del incidente
4. Describa el incidente (si es un automóvil, describa cada impacto, la ubicación del impacto, los movimientos del automóvil; por detrás, perpendicular a la izquierda/derecha, deslizado la izquierda/derecha, de frente, de frente a la izquierda, de frente a la derecha, golpeó el automóvil de enfrente, golpeó la mediana, golpeó el poste, giró en sentido horario/antihorario)
5. Describa a detalle cómo su cuerpo, cabeza, brazos, manos, piernas, pies se desplazaron/impactaron/torcieror cuando el incidente ocurrió
6. Inmediatamente después de la lesión, ¿experimentó náuseas, vómitos, mareos, visión borrosa, etc.? Mencione
8.
7.

¿En quéciudad?¿Fue a un hospital ese día?

	.
¿Fue a un hospital ese día?
Nombre?
¿En qué ciudad?

¿Ambulancia?

SN
De no ser así, ¿cuándo fue la primera vez que vio a un médico?
9. Mencione los médicos o los tipos de médicos que ha consultado (no en emergencias) y las fechas aproximadas en las que los consultó
10. ¿Ha tenido alguna vez dolor/lesión en esta(s) área(s) ANTES de esta lesión?Explique, incluya el año(s) y el tratamiento(s):

SiNo
10a *¿Ese dolor preexistente mejoró?

SiNo
10b ¿Ese dolor preexistente mejoró por completo?

SiNo
¿Cuál fue su nivel de dolor típico en las semanas/meses anteriores a esta nueva lesión (0-10)?

delaeorjorSi ha presentado una lesión personal, brinde información en esta sección que aplique SOLO DESDE su lesión

	Mejor	Peor	Area del
Doblarse hacia atrás
Inclinarse hacia adelante
Cambios en el clima
Subir escaleras
Tos/estornudos
Conducir
Levantar objetos
Mirar hacia arriba/abajo
Mirar de lado a lado
Levantarse de estar sentado
Sentarse

tiempo - þ

	Mejor	Peor	Area del
Medicamentos
Fisioterapia
Quiropráctico
Mesa de rodillos
Estimulación eléctrica/TENS
Calor/hielo
Terapia con masajes
Acupuntura
Dispositivos ortopédicos

Síntomas asociados

	Si	No
Entumecimiento (no se puede sentir la piel)
Debilidad en el brazo/pierna
No controla la vejiga
No controla el intestino

Limitaciones
¿Ha experimentado alguna restricción o dificultad al realizar ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, ACTIVIDADES SOCIALES, COSAS QUEHACE POR DIVERSIÓN debido a su condición actual? **Describa a detalle y especifique**

SíNo
(Por ejemplo, bañarse, arreglarse, vestirse, comer, caminar, agacharse, agacharse, agarrar, conducir, practicar deportes, etc.)
5. Antecedentes de tratamiento intervencionista para el dolor (de haberlo recibido, indique la fecha de la última vez de cada uno) -
Inyección de esteroides epidural (no durante el parto) - (encierre en un círculo): cervical/torácica/lumbarInyecciones facetarias/Bloqueos de rama medial -(encierre en un círculo): cervical /torácica/lumbar _Inyección articular(es):Inyecciones en puntos gatillo ¿Dónde?Other
6. Pruebas e imágenes diagnósticas
Marque a continuación las pruebas que usted haya relacionado a su dolor actual:

Resonancia magnética de:Radiografía de:TAC de:Estudio EMG/NCV:Otras pruebas diagnósticas:
Fecha
Fecha
Fecha
7. Antecedentes Médicos
Marque las siguientes afecciones/enfermedades por las que ha recibido tratamiento en el pasado:
Medicina general

Cáncer – TipoDiabetes – Tipo
Urológico

Enfermedad renal crónicaIncontinencia urinaria
Musculoesquelético/reumatológico

FibromialgiaArtritisOsteoporosis
Otras condiciones diagnosticadas
Cardiovascular/hematológico

Infarto cardíacoHipertensión
Neuropsicológico

Neuropatía periféricaConvulsionesDepresiónAnsiedadTrastorno bipolar
Respiratorio

AsmaEnfisema/EPOC
Cabeza/oídos/ojos/nariz/garganta

Dolor de cabezaHipertiroidismoHipotiroidismo
No tengo antecedentes médicos significativos
8. Antecedentes quirúrgicos
Mencione cualquier procedimiento quirúrgico al que haya sido sometido, incluida la fecha:
1)
Fecha
2)
Fecha
3)
Fecha
4)
Fecha
Fecha
5)
NUNCA me han realizado ningún procedimiento quirúrgico
Medicamentos

Por favor, mencione todos los medicamentos que está tomando ACTUALMENTE incluyendo las vitaminas.

	Nombre del medicamento	Dosis	Frecuencia
1
2
3
4
5

*** ¿Actualmente está tomando algún anticoagulante ¿o anticoagulantes?

SiNo
No Nombre(s):
Por favor, mencione todos los medicamentos para el dolor que ha TOMADO en cualquier momento para sus quejas de dolor actuales.

Nombre del medicamento
2)
1)
3)
0. Alergias
Mencione todos los medicamentos a los que es alérgico:

Ninguno

	Nombre del medicamento	Reacción Alérgica
1
2
3

Alergias tópicas:

LátexYodoCintaContraste intravenoso/yodoOtro
Antecedentes familiares
Marque todos los diagnósticos apropiados que padezcan sus familiares de primer grado:

CáncerHipertensiónSin antecedentes médicos familiares significativosDiabetesDolores de cabeza/migrañasOsteoporosisArtritis Reumatoide
Antecedentes sociales
Ocupación:
De no poseer, ¿cuándo fue la última vez que trabajó?

Discapacidad temporalDiscapacidad PermanenteJubiladoDesempleado
¿Está actualmente bajo compensación para trabajadores?

NoSí
¿Hay una demanda en curso relacionada con a consulta de hoy?

NoSí
¿Quién está en su hogar actual?
Tabaquismo:

NuncaFumaSolía fumar¿Paquetes por día?
¿Paquetes por día?

poraños?
Fecha de dejarlo:
Consumo de alcohol:

NuncaSocialAntecedentes de alcoholismoAlcoholismo actualConsumo diario de alcohol
Consumo de drogas ilegales (no incluye la marihuana):

Sin uso de drogas ilegalesConsumo actual de drogas ilegalesConsumo en el pasado¿Alguna vez ha abusado de medicamentos prescritos?
¿Alguna vez ha abusado de medicamentos prescritos?

NoSí
Revisión de sistemas

** Marque los síntomas que está experimentando hoy:
General:

EscalofríosDificultad para dormirMoretones con facilidadFatigaFiebreBajo deseo sexualAumento de pesoinexplicablePérdida de pesoinexplicable
Cardiovascular:

Dolor en el pechoTrastorno decoagulaciónCoágulosDesmayosPalpitaciones
Respiratorio:

TosSibilanciasDificultad para respirar
Neurológico:

MareosDolor de cabezaTembloresConvulsiones
Ojos:

Visión borrosaPérdida de la visión
Musculoesquelético:

Rigidez articularInflamación articularespasmos musculares
Oído/nariz/garganta/cuello:

Problemas dentalesDolor de oídoProblemas de audiciónHemorragias nasalesProblemas sinusales
Digestivo:

Náuseas/vómitosDiarreaConstipaciónReflujoCólicos abdominales
Genitourinario/nefrología:

Dolor en flancoSangre en la orinaDolor al orinarCambio en el flujo/frecuencia/volume n de la orina
Psiquiátricos:

Ánimo depresivoAnsiedadProblemas de estrésPensamientos suicidasPlanificación suicidaPensamientos sobre lastimarse OtrosTodas las demás revisiones de sistemas negativas
¿Quién está llenando este cuestionario?

PacienteCónyugeOtro
Certifico que he leído y entiendo la información mencionada. Según mi leal saber y entender, las preguntas anteriores han sido respondidas de forma acertada. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud.
Firma del paciente

Clear
Fecha:

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

Formulario de registro de pacientes

1. Información del paciente

2. Antecedentes de dolor

1. Información del seguro del paciente

4. Antecedentes de lesiones

Síntomas asociados

Limitaciones

5. Antecedentes de tratamiento intervencionista para el dolor (de haberlo recibido, indique la fecha de la última vez de cada uno) -

6. Pruebas e imágenes diagnósticas

7. Antecedentes Médicos

8. Antecedentes quirúrgicos

Medicamentos

0. Alergias

Antecedentes familiares

Antecedentes sociales

Revisión de sistemas