Lea y baje. Esto es dandonos autorizacion para ser su agente.
Al escribir su nombre a continuación, da permiso a los agentes en MALM Life and Health Insurance Agency (Lorena Tomasini 8848368, Merlin Ana Lepigaasdato 588049, Leslie Tomasini 16930556) para que actúen como mis agentes o corredores de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en el Mercado facilitado por el gobierno federal.
Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo a los Agentes mencionados anteriormente a ver y usar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los propósitos de uno o más de los siguientes:
1. Buscando una aplicación de Marketplace existente;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado. Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines distintos a los enumerados anteriormente.
El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura cuando recopile, almacene y use mi PII para los fines mencionados anteriormente. Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera según mi leal saber y entender.
Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para propósitos de elegibilidad e inscripción.
Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento llamando o enviando un mensaje de texto al 786-244-7079.