BULLETIN D'ADHESION (PAR PRÉLÈVEMENT)

BULLETIN D'ADHESION (PAR PRÉLÈVEMENT)
Nom
Prénom
E mail
exemple@exemple.com
Tél
Statuts (SPP & PATS)
Grade
Centre de secours
Adresse
Code postal
Ville
TARIF ET INFORMATIONS BANCAIRES

La prix de la cotisation annuelle est de 84 € par an
Je souhaite être débiter :
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend avec le créancier.
NOM et prénom du débiteur
Adresse du débiteur
CODE BIC
IBAN
ADRESSE POSTALE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
NOM, ET ADRESSE DU CRÉANCIER :

Syndicat UNSA SDIS 95 Centre de secours

1 rue Pierre de Coubertin

95150 TAVERNY
À
Le
Signature
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de gestion et pourront donner lieu a exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1er avril 1980 de la commission informatique et libertés.
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