Questionnaire Prévoyance

1
Prénom et Nom* This field is required.
Prénom
Nom de famille
2
Date de naissance
Date
Jour
Mois
Année
3
Email* This field is required.
exemple@exemple.com
4
Téléphone* This field is required.
Numéro de téléphone
5
Votre activité professionnelleSoyez le plus précis possible
6
Satut social
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Artisan-commerçant
Micro-entrepreneur
Profession agricole
Profession libérale médicale et paramédicale
Profession libérale non médicale
7
Caisse de régime obligatoire
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
SSI (ex RSI)
CIPAV
CAVEC
CARPIMKO
CARMF
CAVP
CARCDSF
CNBF
CARPV
CAVAMAC
CAVOM
CRN
AGESSA
8
Est-ce que vous fumez ?Y compris des cigarettes électroniques et produits possédant de la nicotine au cours des 24 derniers mois
OUINON
9
Avez-vous des enfants ?
OUINON
10
Nombre d'enfant(s) à charge
1
2
3
4
5
6
11
Statut
Gérant
Président
Micro-entrepreneur
Créateur d'entreprise
Entreprise Individuelle
Profession libérale
Saisonnier-Intermittent
12
Code postal de résidence* This field is required.
13
Votre revenu annuel déclaré (visible sur votre avis d'impôt)* This field is required.Si créateur d'entreprise, se baser sur le compte de résultat de votre prévisionnel avec/ou ARE. Si repreneur d'entreprise, se baser sur le revenu annuel moyen du business plan ou voté par l'assemblée générale.
14
Percevez-vous des dividendes ?
OUINON
15
Part des dividendesDividendes liés aux activités TNS et déclaré à l'administration fiscale
16
Date d'effet souhaité* This field is required.Date de commencement de votre assurance
Date
Jour
Mois
Année
17
Êtes-vous actuellement couvert pour les mêmes garanties ?* This field is required.
OUINON
18
Nombre de salariés
19
Capital décès et perte totale irréversible d'autonomie* This field is required.Choisissez le capital souhaité si une telle situation venait à se produire
35 000 €
70 000 €
105 000 €
140 000 €
20
Rente éducationVersements jusqu'à l'âge de 28 ans (sous réserves que votre enfant soit étudiant)
OUINON
21
Rente Conjoint
OUINON
22
Option doublement accidentDoublement du capital en cas de décès et/ou perte totale irréversible d'autonomie suite à un accident
OUINON
23
Frais GénérauxPour couvrir les charges fixes de votre entreprise en cas d'aléas
Oui
Non, merci
24
Durée d'indemnisation des frais généraux* This field is required.
12 mois
18 mois
24 mois
25
Estimation des charges fixes de l'entreprise* This field is required.Montant mensuel
26
PsyIndemnisation sans condition d'hospitalisation des affections de types psycho-pathologiques (Ex.: Burn out)
Oui
Non, merci
27
DosIndemnisation sans condition d'hospitalisation des pathologies liées au dos
Oui
Non, merci
28
* This field is required.
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29
Confirmez que vous n'êtes pas un robot* This field is required.Veuillez cocher la case ci-dessous:
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