Cita para evaluación refractiva
No confundir con cita oftalmológica*
Nombres completos
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Género
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Mujer
Hombre
Día de nacimiento
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Año
Dirección de domicilio
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Calle /jirón / avenida.
Distrito
Ciudad
Ciudad
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono/celular
-
Código
Número
¿Tienes alguna enfermedad?
*
Si
No
Por favor escribe la enfermedad que padeces
De haber más de una, separalas con comas ,
¿Es primera vez que te evaluarás?
*
Si, es primera vez.
No, me evalúo cada año.
No, pero hace mucho que no me evalúo
¿Por qué deseas evaluarte?
*
Dolor de cabeza.
Cansancio visual.
Mareos y/o vértigo.
Ardor y comezón.
Dolor ocular.
No tengo síntomas, quiero prever.
Para usar lentes de contacto.
No recuerdo las medidas que necesito.
¿Por favor detalla si necesitas una atención especial?
Por ejemplo: acceso para silla de ruedas.
¿Que día y hora desearías tu cita?
Favor verificar que usted es humano
*
¡Muchas gracias por reservar tu cita!
Recuerda que no siempre podremos ofrecerte el día y la hora que solicitas, estaremos respondiéndote lo más pronto posible para confirmar tu cita.
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