Ford Driving Dreams 2022-2023 Year 2 Parent Entry Survey
One parent/guardian per student must complete this form.Please answer each question as honestly as possible. Remember that there is no right or wrong answer, so please do not answer the questions based on what you think we want to hear. Only the program coordinator will see how you answer the questions and he or she will keep your answers confidential.Un padre/guardian por estudiante debe completar este formulario.Por favor responda cada pregunta lo más honestamente posible. Recuerde que no hay una respuesta correcta o incorrecta, así que no responda las preguntas según lo que crea que queremos escuchar. Solo el coordinador del programa verá cómo responde las preguntas y él o ella mantendrá sus respuestas confidenciales.
Program Site
*
Anaheim, CA
El Paso, TX
Killeen, TX
Brookfield, IL
Belvidere, IL
Chicago, IL
Kansas City, MO
New York, NY
Bayamon, PR
Milwaukee, WI
Name of Student || Nombre del Estudiante
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Parent or Guardian #1 || Padre/Madre o Guardian #1
Parent or Guardian’s Name || Nombre de Padre/ Madre o Guardian Legal
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First Name
Last Name
Relationship to Student || Relacion con el estudiante
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Occupation || Ocupacion
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Cell Phone || Numero de telefono
*
Please enter a valid phone number.
Email || Correo electronico
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example@example.com
Parent or Guardian’s Highest Education Level || Nivel de educación del Padre/Guardian Legal
*
K– 8th Grade / K - 8vo grado
Some High School / Algunos años de preparatoria
GED
High School Diploma / Diploma de la Preparatoria
Associate's Degree / Especializacion
Bachelor’s Degree / Licenciatura
Master’s Degree / Maestria
Doctoral Degree / Doctorado
Martial Status || Estado Civil
*
Single / Soltero/a
Married / Casado/a
Widowed / Viudo/a
Civil Union or Domestic Partnership / Union Civil o Compañero Doméstico/a
Divorced / Divorciado/a
Other
Parent or Guardian #2 || Padre/Madre o Guardian #2
Parent or Guardian’s Name || Nombre de Padre/ Madre o Guardian Legal
First Name
Last Name
Relationship to Student || Relacion con el estudiante
Occupation || Ocupacion
Cell Phone || Numero de telefono
Please enter a valid phone number.
Email || Correo electronico
example@example.com
Parent or Guardian’s Highest Education Level || Nivel de educación del Padre/Guardian Legal
K– 8th Grade / K - 8vo grado
Some High School / Algunos años de preparatoria
GED
High School Diploma / Diploma de la Preparatoria
Associate's Degree / Especializacion
Bachelor’s Degree / Licenciatura
Master’s Degree / Maestria
Doctoral Degree / Doctorado
Martial Status || Estado Civil
Single / Soltero/a
Married / Casado/a
Widowed / Viudo/a
Civil Union or Domestic Partnership / Union Civil o Compañero Doméstico/a
Divorced / Divorciado/a
Other
Parent/Guardian Survey || Encuesta Para Padres/Guardianes
Please read each sentence carefully and select the response that is the closest to how you feel. || Lea atentamente cada oración y seleccione la respuesta que más se acerque a cómo se siente.
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Strongly Agree / Muy de Acuerdo
Agree / De Acuerdo
Neither Agree nor Disagree / Ni de Acuerdo ni en Desacuerdo
Disagree / En Desacuerdo
Strongly Disagree / Muy en Desacuerdo
It is important for my child to graduate from high school. / Es importante que mi hijo/a se gradúe de la escuela preparatoria.
It is important for my child to enroll in a post-secondary educational institution. / Es importante que mi hijo/a se inscriba en una institución educativa postsecundaria.
It is important for my child to receive an education in the STEAM fields. / Es importante que mi hijo/a reciba educación en los campos STEAM.
Friendliness
How do you think this program will impact your child? / ¿Cómo cree que este programa impactará a su hijo/a?
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How can this program best support your child? / ¿Cómo es que este programa puede apoyar de mejor manera a su hijo/a?
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Do you have any concerns about your child's participation in this program? / ¿Tiene alguna inquietud acerca de la participación de su hijo/a en este programa?
Emergency Contact and Health Information || Contacto de Emergencia e Información Médica
In case of emergency, who should the Ford Driving Dreams Program Coordinator contact?En caso de emergencia, a quién debería contactar el/la coordinador(a) de el programa Ford Driving Dreams?
Name || Nombre
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First Name
Last Name
Relationship to Student || Relacion con el estudiante
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Cell Phone || Numero de telefono
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Please enter a valid phone number.
Please indicate below if the student has any condition (medical, physical, emotional, etc.) that may require special treatment and if it is imperative that a medical provider be alerted. (e.g., epilepsy, allergies, asthma, disability, anxiety, depression, etc.) || Por favor indique si el/la estudiante tiene alguna condición (medica, physica, emotional, etc.) que pueda requerir un tratamiento especial o que sea necesario que un médico sea alertado. (epilepsia, alergias, asma, ansiedad, depresion, etc)
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Has the student had any major illness during the past year? || ¿El estudiante ha tenido alguna enfermedad grave durante el año pasado?
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Are contacts or glasses worn? || ¿Usa lentes de contactos o de armazon?
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Does the student take any prescribed or over-the-counter medications? || ¿El estudiante usa medicamentos recetados o de venta libre?
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Does the students have any allergies to medications, food, etc.? || ¿El estudiante es alérgico a algún medicamento, comida, etc?
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Family Financial Information || Informacion Financiera Familiar
Number of family members in your household. || Numero de miembros viviendo en su casa.
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Please include yourself in that number
Annual family income || Ingreso anual de la familia
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Please Select
Less than $10,000 /Menos de $10,000
$10,001-$25,000
$25,001-$40,000
$40,001-$55,000
$55,001-$70,000
$70,001 - $85,000
$85,001 - $100,000
More than $100,000/Mas de $100,000
Please include gross income and not net. Favor de incluir el sueldo bruto no neto
Have you or any family members in your household taken part in one of the following programs within the past year? || Usted o alguno de sus familiares ha sido parte de uno de los siguientes programas durante el año pasado?
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Free or Reduced Lunch / Almuerzo gratis o reducido
Public Housing / Vivienda publica
SNAP Benefits (Food Stamps) / Cupones de alimientos
TANF/GC
WIC
Medicaid
None of the above/Ninguna de la anteriores
Have you or any family members in your household received one of the following sources of income within the past year? || Usted o algún miembro de su hogar a recibido uno de los siguientes ingresos durante el año pasado?
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Unemployment/Workers Comp. / Desempleo
Social Security / Seguro Social
Supplemental Security Income (SSI) / Seguro Social por incapacidad
Child Support / Manutencion de menor
None of the Above / Ninguno de las anteriores
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