You can always press Enter⏎ to continue

Medical History Form

Gather more information about your patient to track their medical history.
  • 1
    Press
    Enter
  • 2

      حجز موعد للمره الأولى عادي :  أي أن المريض ليس لدية رقم مسبق في العيادة وسيكون موعد المقابلة خلال 7-10 أيام من تقديم الطلب . يجب ملئ جميع الحثول اللاحقة ( قدر الأمكان).

      حجز موعد للمره الأولى إسعافي :  أي أن المريض ليس لدية رقم مسبق في العيادة وسيكون موعد المقابلة خلال 12-24 ساعة من تقديم الطلب . يجب ملئ جميع الحقول اللاحقة ( قدر الأمكان).

      حجز موعد مراجعة لمريض مُسجل مسبقاً :  أي أن المريض لدية رقم مسبق في العيادة وسيكون موعد المقابلة بعد 7-10 أيام من تاريخ تقديم الطلب. يجب ملئ معلومات رقم ملف المريض , معلومات فحص المريض (3) فقط ( قدر الأمكان).أما إذا لاتذكر رقم ملف المريض يجب إيضاح ذلك في الملحقات , كما يجب تحميل نتائج أخر الفحوصات.

      حجز موعد إستشارة طبية عادي : أي أن الإستشارة يقوم بها الطبيب لمناقشة حالة مريض مستقرة سواءً كان المريض لدية رقم ملف مسبق أم لا .سيكون موعد المقابلة خلال 7-10 أيام من تقديم الطلب . يجب ملئ جميع الحقول اللاحقة ( قدر الأمكان). مع ذكر إسم الطبيب المشرف .

      حجز موعد إستشارة طبية إسعافية : أي أن الإستشارة يقوم بها الطبيب لمناقشة حالة مريض غير مستقرة سواءً كان المريض لدية رقم ملف مسبق أم لا .سيكون موعد المقابلة خلال 8-12 ساعة من تقديم الطلب . يجب ملئ جميع الحثول اللاحقة ( قدر الأمكان). مع ذكر إسم الطبيب المشرف .

      حجز موعد لتأجيل أو إلغاء موعد :أي أنة تم إرسال موعد مسبق و يريد الأهل إلغاء أو تأجيل الموعد لموعد اخر - يرجى كتابة رقم المريض  مع تحديد الموعد التالي بعد 10 أيام من تاريخ تقديم الطلب الجديد 

    Press
    Enter
  • 3
    Press
    Enter
  • 4
    Press
    Enter
  • 5
    Please Select
    • Please Select
    • ذكر
    • أنثى
    Press
    Enter
  • 6
    -
    Pick a Date
    Press
    Enter
  • 7
    Press
    Enter
  • 8
    Press
    Enter
  • 9
    Press
    Enter
  • 10
    Press
    Enter
  • 11
    Press
    Enter
  • 12
    Press
    Enter
  • 13
    Press
    Enter
  • 14
    Press
    Enter
  • 15
    Press
    Enter
  • 16
    Press
    Enter
  • 17
    Press
    Enter
  • 18
    Press
    Enter
  • 19
    Press
    Enter
  • 20
    Press
    Enter
  • 21
    Press
    Enter
  • 22
    Press
    Enter
  • 23
    Press
    Enter
  • 24
    • Huge
    • Large
    • Normal
    • Small
    Ok
    quoteCreated with Sketch.
    Ok
    Press
    Enter
  • 25
    Press
    Enter
  • 26
    Press
    Enter
  • 27
    Press
    Enter
  • 28
    Press
    Enter
  • 29
    Press
    Enter
  • 30
    Press
    Enter
  • 31
    Press
    Enter
  • 32
    Drag and drop files here
    Select files to upload
    Max. file size: 10.6MB
    Cancelof
    Press
    Enter
  • 33
    Drag and drop files here
    Select files to upload
    Max. file size: 10.6MB
    Cancelof
    Press
    Enter
  • 34
    Drag and drop files here
    Select files to upload
    Max. file size: 10.6MB
    Cancelof
    Press
    Enter
  • 35
    Press
    Enter
  • 36
    Press
    Enter
  • 37
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 من 37عرض الكلGo Back
close