Questionnaire Responsabilité Civile professionnelle

1
Votre entreprise est-elle déjà immatriculée ?
OUINON
2
Numéro SIRET* This field is required.
3
L'activité exercée * This field is required.Soyez le plus précis possible
4
Chiffre d'affaires N-1 (ou prévisionnel, si c'est une création)* This field is required.
5
Avez-vous un contrat en cours ?
OUINON
6
Date d'échéance de votre contrat en cours:* This field is required.
Date
Jour
Mois
Année
7
Au cours de ses 36 derniers mois, avez-vous déjà eu des sinistres ?
OUINON
8
Veuillez détailler le(s) sinistre(s) rencontré(s)* This field is required.Veuillez préciser l'année, les montants et les circonstances du sinistre
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
9
Avez-vous déjà été résilié pour les motifs suivants ?
Résiliation pour non paiement de cotisation
Résiliation pour sinistre(s)
Résiliation pour fausse déclaration
Non
10
Avez-vous été en liquidation judiciaire ou redressement judiciaire ?* This field is required.
OUINON
11
Date d'effet souhaitée* This field is required.Début de l'assurance
Date
Jour
Mois
Année
12
Une Garantie optionnelle, pour plus de protection* This field is required.PROTECTION JURIDIQUE
Oui, je veux
Non, merci
13
Paiement des cotisations :* This field is required.
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Mensuel
14
Prénom et Nom* This field is required.
Prénom
Nom de famille
15
Email* This field is required.
exemple@exemple.com
16
Téléphone* This field is required.
Numéro de téléphone
17
* This field is required.
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18
Confirmez que vous n'êtes pas un robot:* This field is required.Veuillez cocher la case ci-dessous:
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