• Vorsorgevollmacht und/oder Patientenverfügung

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    Tel.: {telefon_n} Mail: {email_n}

  • Wir möchten Ihre Vorsorgevollmacht und/oder Patientenverfügung schnell und rechtssicher erstellen. Sie können uns dabei helfen, indem Sie diesen Fragebogen ausfüllen. Jede Angabe ist hilfreich. Sie können dieses Datenblatt jederzeit mit der „Zwischenspeichern & Teilen“-Funktion zwischenspeichern und/oder mit weiteren Parteien teilen. Bei Fragen oder Anmerkungen können Sie uns jederzeit gerne ansprechen.

  • Ihre Kontaktdaten

    • 1. Vollmachtgeber*in 
    •  . .

    • 1.1 Familienstand

    • Vollmachtgeber*in 2

    •  . .

    • 1.2 Familienstand

    • 2. Vorsorgevollmacht 

    • 2. Bevollmächtigte:r

      Anzahl unbegrenzt

    • 1. Bevollmächtigte/r

    •  . .

    • 2. Bevollmächtigte/r

    •  . .

    • 3. Bevollmächtigte/r

    •  . .

    • 2.1 Vollmachtsinhalt

    • Hinweis: Um eine gerichtliche Betreuung zu vermeiden, muss die Vollmacht beides erfassen.

    • 2.2 Vertretungsberechtigung / Rangfolge

    • 3. Vermögen 

    • Vollmachtgeber*in 1

    • Vollmachtgeber*in 2

    • 4. Patientenverfügung 

    • 4.1 Patientenverfügung

    • Informationen für die Patientenverfügung:

    • Es ist mir bewusst, dass Organe nur nach Feststellung des unumkehrbaren Ausfalls der gesamten Hirnfunktionen (Hirntod) bei aufrechterhaltenem Kreislauf-System und unter künstlicher Beatmung entnommen werden können. Deshalb gestatte ich ausnahmsweise für den Fall, dass bei mir eine Organspende medizinisch infrage kommt, die kurzfristige (ca. 72 Stunden) Durchführung intensivmedizinischer Maßnahmen zur Bestimmung des Hirntods nach den Richtlinien der Bundesärztekammer und zur anschließenden Entnahme der Organe.

      Außerdem stimme ich der Durchführung von intensivmedizinischen Maßnahmen zu, die zum Schutz der Organe bis zu ihrer Entnahme erforderlich sind.

      Entsprechendes soll auch für den Fall gelten, dass zu erwarten ist, dass der unumkehrbare Ausfall der gesamten Hirnfunktionen (Hirntod) in wenigen Tagen eintreten wird.

    • 5. Bemerkungen 
    • 6. Abschluss 

    • Wie geht es weiter?

      Nach Übermittlung Ihrer Daten, werden wir auf dieser Grundlage die Vorsorgevollmacht und/oder Patientenverfügung erstellen und Ihnen mehrere Notartermine vorschlagen. Gleichzeitig beauftragen Sie damit den Notar mit der kostenpflichtigen Vorbereitung und Durchführung des Notartermins. Auf Wunsch informieren wir Sie gerne über die zu erwartenden Notarkosten.

    • Worauf ist beim Notartermin zu achten?

      Bitte bringen Sie zum Notartermin Ihren Personalausweis oder Reisepass mit. Bei einem ausländischen Reisepass ist eine Meldebescheinigung oder der Aufenthaltstitel erforderlich. Der Bevollmächtigte muss beim Notartermin nicht anwesend sein.

       

      Im Notartermin verliest der Notar die Vorsorgevollmacht und/oder Patientenverfügung. Hierbei werden alle Einzelheiten erläutert und Fragen beantwortet. Der Notartermin dauert in der Regel etwa 30-60 Minuten.

       

      Der Notartermin findet in deutscher Sprache statt. Sollten Sie nicht ausreichend Deutsch verstehen, muss ein Dolmetscher am Notartermin teilnehmen. Bitte teilen Sie uns rechtzeitig mit, ob Sie einen Dolmetscher benötigen.

    • Alle Angaben vollständig?

      Bitte überprüfen Sie vor dem Absenden des Datenblattes alle Ihre Angaben sorgfältig. Sollten Sie zu einem späteren Zeitpunkt Ergänzungen vornehmen wollen, speichern Sie Ihre Angaben bitte vorerst über den Button "Zwischenspeichern & Teilen". So können Sie das Formular zunächst speichern und zu einem späteren Zeitpunkt weiterbearbeiten und anschließend abschicken.

      Vielen Dank!

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