Demande de rattachement des enfants mineurs
s'appuie sur le Cerfa N° 14445*02 de l'Assurance Maladie et Maternité
Information PARENT 1
Nom Parent 1
Nom de famille de naissance suivi du nom d'usage facultatif et s'il y a lieu
Prénom(s) Parent 1
Numéro de sécurité sociale Parent 1
Adresse Parent 1
Lien de parenté Parent 1
Nom et adresse de l'organisme d'assurance maladie Parent 1
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Information PARENT 2
Nom Parent 2
Nom de famille de naissance suivi du nom d'usage facultatif et s'il y a lieu
Prénom(s) Parent 2
Numéro de sécurité sociale Parent 2
L'adresse est IDENTIQUE au parent 1
Oui
Non
Adresse Parent 2
Lien de parenté Parent 2
Nom et adresse de l'organisme d'assurance maladie IDENTIQUE au Parent 1
Oui
Non
Nom et adresse de l'organisme d'assurance maladie Parent 2
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Suivant
Identification des enfants mineurs à rattacher
Renseigner les enfants à rattacher
Rows
Nom de famille
Prénom(s)
Date de naissance
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
Enfant 5
Je demande/nous demandons que l'enfant (ou les enfants) désigné(s) ci-dessus soi(en)t rattaché(s)
au parent désigné ci-dessus
aux deux parents désignés ci-dessus
NOM du parent destinataire des courriers de l'assurance maladie concernant l'enfant
PRENOM(S) du parent destinataire des courriers de l'assurance maladie concernant l'enfant
Fait à
Le
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Signature Parent 1
Signature Parent 2
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