1: Heb jij last van een van de volgende punten: een aanhoudende pijn of tintelingen voor een duur langer dan 6 weken, een brandende pijn, het terugkomen van een eerdere blessure?*

1

1: Heb jij last van een van de volgende punten: een aanhoudende pijn of tinteling die al langer dan 6 weken duurt, een brandende pijn of het steeds terugkomen van een eerdere blessure?* Dit veld is verplicht.

Ja

Nee

2

2: Zijn er veranderingen in de hevigheid van de pijn?* Dit veld is verplicht.Is het bijvoorbeeld erger aan het eind van de dag en is het vaker/heftiger aanwezig tijdens een stressvolle periode?

(Bijna) Altijd

Soms

Nooit

3

3: Verandert de pijn van plaats?* Dit veld is verplicht.Voorbeeld 1: In de ochtend heb je hoofdpijn, trekt je hoofdpijn eindelijk weg, begint je onderrug. Voorbeeld 2: Je had last van je linkerknie, na de operatie is je schouder begonnen.

Vaak

Soms

Nooit

4

4: In hoeveel van de volgende eigenschappen herken jij je?* Dit veld is verplicht.Ambitieus, weldoener, gecontroleerd, gevoelig, spiritueel, pleaser, perfectionistisch, kritisch, dwangmatig voor jezelf/voor anderen

4 of meer

1 tot 3

Geen

5

5: Hoeveel van de hieronder genoemde stressgerelateerde aandoeningen heb je?* Dit veld is verplicht.Een geschiedenis met darmontstekingen, constipatie, maagzweren, gastritis, reflux, spanningshoofdpijn, migraine, eczeem, netelroos of andere?

Twee of meer

Een

Geen

6

6: Hoeveel mogelijkheden heb je al geprobeerd die slechts een beperkt, tijdelijk of zelfs geen succes hadden?* Dit veld is verplicht.Een operatie, medicijnen, fysiotherapie, massage, acupuntuur, chiropractie, oefeningen of een bezoek aan een pijnkliniek etc.

2 of meer

1

Geen

7

7: Ervaar je een tijdelijke verlichting van de pijn bij hitte of kou?* Dit veld is verplicht.Bijv saunabezoek, kruik, winter vs zomer

Ja

Nee

8

8: Heb je ervaren dat beweging of het doen van oefeningen jouw pijn tijdelijk verlicht?* Dit veld is verplicht.

Ja

Nee

9

9: Veranderen jouw pijnklachten bij afleiding of verandering van gewoontes?* Dit veld is verplicht.Bijvoorbeeld tijdens of na een vakantie

(Bijna) Altijd

Soms

Nooit

10

10: Klinken dit soort opmerkingen bekend?* Dit veld is verplicht.Je moet er mee leren omgaan, het is stress, je moet gewoon ontspannen, een operatie gaat jouw (niet) helpen, je hebt bursitis, je hebt een weke delen probleem, het is tendinitis, er wordt een zenuw bekneld, jouw probleem is slijtage

Ja

Nee

11

Wil je jouw score en uitleg in je mail ontvangen?Je komt NIET op een mailinglijst o.i.d. Het invullen van je e-mail is voor nu nog even de enige manier om de uitleg te ontvangen, tot de website helemaal klaar is. Dankuwel voor uw geduld!

example@example.com

12

Jouw score