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Physiotherapie/Beckenbodentherapie (gesetzlich versichert)
Physiotherapie/Beckenbodentherapie (privat versichert)
Heilpraktiker (auf Selbstzahlerbasis)
Klassische Massagetherapie (auf Selbstzahlerbasis)
Beratungstermin für Beckenbodentherapie
Handelt es sich bei Ihnen um eine Beckenbodentherapie?
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Nein
Haben Sie eine Blankoverordnung? Hinweis: Eine Blanko-Verordnung liegt nur dann vor, wenn im Feld "Heilmittel" Blanko-VO oder Blankoverordnung eingetragen wurde.
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Ja
Nein
Wählen Sie bitte die Dauer der Massage aus
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15 Minuten
30 Minuten
45 Minuten
Möchten Sie eine ergänzende Wärmebehandlung?
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Warmpackung/Fango
Wärmetherapie mittels Heißluft
keine Wärmebehandlung
Verordnete(s) Heilmittel
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Krankengymnastik (KG)
Manuelle Therapie (MT)
Klassische Massagetherapie (KMT)
Manuelle Lymphdrainage (MLD)
Mehrfachauswahl über Strg + Klick
Ergänzende(s) Heilmittel
Warmpackung/Fango (WPN)
Wärmetherapie mittel Heißluft
Elektrotherapie
Sonstiges
Mehrfachauswahl über Strg + Klick
Anzahl verordneter Einheiten
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Ausstelldatum der Verordnung
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Tag
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Monat
Jahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Bitte geben Sie hier das Ausstelldatum Ihrer Heilmittelverordnung bzw. Ihres Rezeptes an.
Verordnetes Heilmittel
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Krankengymnastik (KG)
Klassische Massagetherapie (KMT) ACHTUNG: Keine MT (Manuelle Therapie!)
Manuelle Lymphdrainage (MLD)
Übungsbehandlung (ÜB)
Ergänzendes Heilmittel
Bitte auswählen
Wärmetherapie
Warmpackung/Fango (WPN)
Wärmetherapie mittels Heißluft (WHL)
Elektrotherapie
Kältetherapie/Eis
Ultraschallwärmetherapie (UWT)
Anzahl verordneter Einheiten
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Therapiefrequenz
Dringlicher Behandlungsbedarf innerhalb von 14 Tagen (muss vom Arzt verordnet werden!)
Hausbesuch (muss vom Arzt verordnet werden!)
Beschreiben Sie uns kurz Ihr Anliegen bzw. Ihre Beschwerden:
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Mögliche Zeiten
Bitte geben Sie hier die Zeiten und Tage an, an denen es Ihnen möglich ist, zu uns zu kommen. Soweit möglich, werden wir versuchen, passende Termine zu finden.
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Nachmittags
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Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Wochentag (immer nachmittags)
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Montag (auf Anfrage)
Donnerstag
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