Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières
Basé sur le Cerfa n°11135*04
Instructions :
tous les champs sont facultatifs, vous pouvez ainsi saisir tous les champs ou seulement une partie.
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Attestation rectificative
Oui
Non
Contexte de l'attestation
Maladie
Maternité
Paternité - Accueil de l'enfant - Adoption
Femme enceinte dispensée de travail
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VOLET EMPLOYEUR
NOM et PRENOM ou DENOMINATION
Adresse
Code Postal
Commune
Numéro de téléphone
Numéro SIRET
Cocher cette case s’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire
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VOLET ASSURE(E)
Numéro de sécurité sociale
Matricule du salarié dans l'entreprise
Nom de famille de naissance suivi du nom d’usage facultatif et s'il y a lieu
Adresse
Code Postal
Commune
Emploi ou catégorie professionnelle
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RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L'ETUDE DES DROITS
Date du dernier jour de travail
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Situation à la date de l'arrêt
Date de reprise anticipée du travail
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Activité à temps partiel
pour motif médical
pour raison personnelle
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VOLET RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L'ETUDE DES DROITS
Indiquez le nombre d'heures de travail effectuées par votre salarié(e) au cours des 3 mois civils ou des 90 jours consécutifs
Si ce nombre est inférieur à 150, indiquez le montant des salaires bruts soumis à cotisations au cours des 6 mois civils
Indiquez le nombre d'heures de travail effectuées par votre salarié(e) au cours des 12 mois civils ou des 365 jours consécutifs
Si ce nombre est inférieur à 600, indiquez le montant des salaires br ut s soumis à cotisations au cours des 12 mois civils
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VOLET SALAIRES DE REFERENCE
En colonne 3 du tableau ci-dessous, le montant du salaire est renseigné
brut
réduit de 21%
Rows
1-Date début période de référence
2-Date fin période de référence
3-Montant des salaires en euros
Motif de l'absence
Nombre d’heures réellement effectuées
Nombre d'heures prévues dans le contrat de travail
Salaire rétabli
Perte de salaire
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Signature de la personne assurée qui demande le congé
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Subrogation en cas de maintien de salaire
IBAN de l’employeur
Domiciliation
Du
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Au
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Fait à
Le
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Nom du signataire et qualité
Signature de l'employeur
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exemple@exemple.com
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