Investigación Diagnóstica Enfermedades Alérgicas

Investigación Diagnóstica Enfermedades Alérgicas

Este cuestionario es un documento confidencial el cual es empleado con propósitos de diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. Por favor responda a todas las preguntas de la manera más completa posible. Circule la respuesta adecuada
Nombre*

NombreApellido
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Fecha de nacimiento*

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Fecha

Conteste marcando en el cuadro correspondiente si sus síntomas son agravados o iniciados por exposición a, o durante:

	Ojos	Oidos/Nariz/Garganta	Torax/Pecho	Piel
Primavera
Verano
Otoño
Invierno
Todo el año
Por la mañana
En el día
Dentro de casa
Fuera de casa
De vacaciones
Al realizar ejercicio
Por estrés
Por cambios de clima
Por humedad
Por calor excesivo
Por frío
Por aire acondicionado/calefaccion
Por exposición al sol
Por aerosoles/sprays/humo
Por smog/contaminación
Por cosméticos/perfumes
Por pinturas/quimicos/insecticidas
Al fumar o por humo de cigarro
Por tinta de impresión
Por polvo casero
Por polvo ambiental
Por pelo de gato
Por pelo de perro
Por plumas de pájaro
Otros animales
Por alimentos
Por el ciclo menstrual
Por enfermedad respiratoria
Reacción a vacunas (Inmunizaciones)
Medicamentos
Penicilina
Aspirina
Sulfas
Sedantes
Antihistaminicos
Hormonas
Otros

	Si	No	¿Quién?
Rinitis alérgica
Asma bronquial
Urticaria (erupción en la piel)
Consestión nasal constante
Sinusitis
Alergias

	Si	No
Anemia
Diabetes Mellitus
Hipertensión arterial (presión arterial alta)
Alergias
Neumonía
Gastritis
Hepatitis
Dermatitis (erupción en la piel)
Tabaquismo ¿ha fumado o fuma actualmente?
¿Ha bebido o bebe actualmente?

	Si	No
Infecciones de oído severas y/o frecuentes
Estornudos
Congestión y/o secreción nasal
Sinusitis
Dolor de garganta persistente/severo

	Si	No
Erupciones
Fotosensibilidad (enrojecimiento facilmente)
Comezón/Prurito/escozor intensa

Historia Familiar

	Si	No
Resfriados/Gripes severas y frecuentes
Tos constante
Tos con flema y sangre
Neumonía
Gripe/Infección viral reciente
Asma /Sibilancias

	Si	No
Comezón/Prurito/Escozor
Lagrimeo constante/excesivo
Enrojecimiento/Inflamación
Sensibilidad a la luz
Ardor/Dolor
Secreción de predominio matutino
Sensación de arena o resequedad
Sensación de cuerpo extraño
Infecciones de repetición

	Si	No
Comezós/Escozor en el paladar
Ardor/Dolor
Secreción post-nasal constante
Comezón/ Cosquilleo/ Resequedad
Obstrucción nasal
Infecciones de repetición

	Si	No
Tos seca
Tos con flema
Dificultad para respirar/Sibilancias/Silbidos
Dolor al respirar
Infecciones de repetición

	Si	No
Problemas cardiacos
Falta de respiración