Investigación diagnóstica

Este cuestionario es un documento confidencial el cual es empleado con propósitos de diagnóstico y tratamiento de su enfermedad. Por favor responda a todas las preguntas de la manera más completa posible. Circule la respuesta adecuada

Historia familiar

Estas preguntas se refieren a sus abuelos, padres, tíos, hermanos, hijos y nietos. Alguien de su FAMILIA ha padecido o padece lo siguiente

Historia Médica (Antecedentes)

¿Ha padecido anteriormente de lo siguiente?

	Si	No	¿Quién?
Diabetes Mellitus
Tuberculosis
Artritis Reumatoide
Tuberculosis
Sífilis
Enfermedad de Lyme
Anemia Falciforme
Gota
Cáncer

	Si	No	¿Quién?
Ojos
Pulmones
Riñones
Estómago
Intestino
Sistema nervioso central/Cerebro
Piel

	Si	No
Ha tenido perros
Ha tenido gatos
Ha comido carne cruda
Ha tomado leche o derivados sin pasteurizar
Ha estado cerca de animales enfermos
Bebe o ha bebido agua de arroyos, pozos lagos
Fuma
Ha usado drogas intravenosas
Ha tenido relaciones homosexuales o bisexuales
Ha tomado anticonceptivos hace 5 años
Ha tenido picaduras de garrapatas o insectos
Ha tenido transfusiones
Cree haber estado expuesto a Sífilis y/o VIH/SIDA
Ha vivido fuera de México

	Nombre	Dosis	Frecuencia en cada ojo
Medicamento 1
Medicamento 2
Medicamento 3
Medicamento 4
Medicamento 5

	Nombre	Dosis	Tiempo de uso
Medicamento 1
Medicamento 2
Medicamento 3
Medicamento 4
Medicamento 5
Medicamento 6
Medicamento 7
Medicamento 8

	Si	No
Ambliopía (Ojo flojo)
Catarata
Flotadores (moscas flotantes, basuritas)
Flachazos o destellos de luz
Desprendimiento de retina
Pérdida de la visión súbita
Ojo seco
Glaucoma
Degeneración macular relacionada con la edad
Enfermedad ocular hereditaria
Otras

	Si	No
Anemia
Cancer
Hepatitis
Presión Alta
Neumonía
Colitis
Sarampión
Rubeola
Hérpes
Fuegos
Ulceras
Candidiasis (hongos)
Toxoplasmosis
Sifilis
Gonorrea
Clamidia o tracoma
Otra enfermedad de transmisión sexual
Sarcoidosis
Eritema nodoso
Enfermedad de Crohn
Esclerosis múltiple
Artritis Reumatoide
Enfermedad de Reiter
Espondilitis anquilosante
Síndrome de Sjogren
Colitis ulcerativa CUCI
Tuberculosis
Lepra
Leptospirosis
Histoplasmosis
Coccidioidomiosis
SIDA/VIH
Vasculitis
Enfermedad de Beçet
Arteritis temporal
Coroidopatía Serpinginosa
Síndrome de Voght Koyanagi Harada
Iridociclitis de Fuchs

	Si	No
Escalofríos
Fiebre
Sudoración nocturna
Pérdida de apetito
Pérdida de peso inexplicada
Fatiga

	Si	No
Dolores de cabeza frecuentes y/o severos
Desmayos
Adormecimiento y/u Hormigueo del cuerpo
Convulsiones

	Si	No
Sordera
Tinitus o campaneo en los oídos
Infecciones severas y /o frecuentes
Inflamación del lóbulo de la oreja

	Si	No
Enrojecimiento y/o dermatitis
Ulceras
Enrojecimiento o quemadura con facilidad con el sol
Parches de pelo blanco
Pérdida de cabello
Dedos fríos y/o dolorosos
Comezón
Mordida de insectos o garrapatas

	Si	No
Enfermedades respiratorias frecuentes
Influenza o infección viral
Asma bronquial
Tos frecuente y/o constante
Tos con sangre
Dificultad para respirar

	Si	No
Dolor en el pecho
Sensación de falta de aire o ahogamiento
Hinchazón de piernas

	Si	No
Dificultad para deglutir
Ulceras Gástricas
Diarrea
Evacuaciones con sangre
Piel amarilla

	Si	No
Articulaciones duras
Articulaciones inflamadas y dolorosas
Espalda baja dolorosa
Dolor en espalda al dormir o despertar
Dolores musculares

	Ojo Derecho	Ojo Izquierdo	Fecha de la cirugía
Cirugía 1
Cirugía 2
Cirugía 3
Cirugía 4
Cirugía 5

	Si	No
Moretones frecuentes
Sangrado con facilidad
Transfusiones

	Si	No
Problemas/ infeciones de riñon
Problemas de vejiga
Sangre en la orina
Proteína en la orina

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Historia familiar

Historia social

Historia Médica (Antecedentes)