Formulir Pendaftaran Agen POM Migor
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Alamat
Nama Jalan / Dusun
Desa, RT / RW
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Kode Pos
Nomor HP/WA
Nomor KTP
No. KARTANU / KARTAMUS
*
Atau kartu anggota BANOM
Punya Usaha?
Ya
Tidak
RENCANA UNTUK AGEN
=============================
Alamat (Jika Alamat Sama dengan Alamat KTP/Rumah, Tidak Perlu diisi)
Nama Jalan / Dusun
Desa, RT / RW
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Kode Pos
Luas Bangunan
Akses Jalan ke lokasi usaha bisa di lewati Truk Tangki Migor?
Bisa
Tidak Bisa
Koneksi Internet
Ada
Tidak Ada
Pembayaran Tagihan
Tunai
Transfer
Kredit
Kesediaan untuk di survey
Bersedia
Tidak Bersedia
Upload Foto KARTANU/KARTAMUS
Cari File Foto Kartanu/Kartamus
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Atau Ambil Foto Secara Langsung disini
Submit
Should be Empty: