• SURAT PERMINTAAN INFORMASI MEDIS

    SURAT PERMINTAAN INFORMASI MEDIS

    RS AN-NISA TANGERANG

  • PERSYARATAN PELEPASAN INFORMASI

    1. Pasien (Diri Sendiri)

    - KTP Pasien

    - Pengisian Form Pelepasan Informasi Medis*

    2. Keluarga Pasien dalam 1 Kartu Keluarga (KK)

    - KK Pasien

    - KTP Pemohon/Pengambil

    - Pengisian Form Pelepasan Informasi Medis*

    3. Keluarga Inti Pasien berbeda Kartu Keluarga (KK)

    - KK Pasien

    - KK Pemohon

    - KTP Pemohon/Pengambil

    - Pengisian Form Pelepasan Informasi Medis*

    4. Di luar keluarga inti/ Pihak ke-3

    - KTP Pemohon/ Pengambil

    - Kartu Keluarga Pasien

    - KTP Pasien

    - Upload Surat Kuasa yang sudah ditandatangi diatas materai

    - Upload Surat Pengantar Kepolisian (Jika Permohonan Permintaan Hasil Visum)

    - Pengisian Form Pelepasan Informasi Medis*

     

    Catatan : 

    *Pengisian Form Pelepasan Informasi Medis ada di halaman berikutnya setelah pengunggahan (upload) persyaratan telah dilakukan

  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • FORM PERMOHONAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

    FORM PERMOHONAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

    RS AN-NISA TANGERANG
  •  / /

  • Kepada Yang Terhormat,

    Direktur RS AN-NISA Tangerang

    di

    Tangerang

     

    Saya yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

  •  / /

  • Atas nama pasien sebagai berikut :

  •  / /
  •  / /

  • Demikian atas perhatian dan bantuan Direktur, saya ucapkan terima kasih.

  • Clear
  • Should be Empty: