Demande projet d'intégration (IPT)
Année scolaire 2024-2025
Coordonnées de l'élève
NOM et Prénom
*
NOM DE FAMILLE
Prénom
Genre
*
Veuillez sélectionner
F
M
Autre
Date de naissance
*
/
Jour
/
Mois
Année
Adresse (nom et numéro de la rue)
*
Code Postal
*
Commune
*
Numéro de téléphone (élève)
Email (facultatif)
Nationalité
*
Diagnostics posés
*
Utilisation d'un outil numérique comme aménagement raisonnable à l'école
*
Pas d'outil numérique
PC
Ipad
Autre
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Coordonnées du ou des responsables de l'élève
Responsable 1
*
Maman
Papa
Elève majeur
Autre
NOM et Prénom
*
Numéro de téléphone (GSM)
*
Email
*
Responsable 2
Maman
Papa
Elève majeur
Autre
NOM et Prénom
Numéro de téléphone
Email
exemple@exemple.com
Situation familiale (Avec qui l'élève vit-il ?)
*
Langue(s) parlée(s) par le jeune et sa famille
*
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Parcours scolaire
Ecole spécialisée
Date d'entrée dans l'enseignement spécialisé
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Coordonnées de la dernière école spécialisée fréquentée
*
Nom
Adresse
Type
*
Veuillez sélectionner
1
3
4
5
6
7
8
Ecole 2023-2024
Coordonnées de l’école fréquentée en 2023-2024
*
Nom de l'école
Adresse
Classe
L'élève a t-il été suivi en intégration ?
*
OUI
NON
Si oui, par qui ?
Ecole 2024-2025
Nom de l’école (Si l’école souhaitée n’est pas dans la liste ci-dessous, cela signifie que le projet d’intégration dépend d’un autre Pôle. Merci de vous renseigner auprès de l’école ordinaire).
*
Veuillez sélectionner
Centre Scolaire Saint Adrien Val Duchesse (Site Saint-Adrien)
Centre Scolaire Saint Adrien Val Duchesse (Site Val Duchesse)
Centre scolaire Saint-Michel
Collège Don Bosco
Collège Jean XXIII
Collège Saint-Hubert
SVSF (Collège Saint-Vincent)
SVSF (Collège Saint-François)
CSEM - CEFA d'Ixelles Schaerbeek
CSEM - Éperonniers
CSEM - Mercelis
Institut de La Providence
Institut de L'Enfant-Jésus
Institut des Dames de Marie
Institut Saint-Boniface - Parnasse
Institut Saint-Dominique
Institut Saint-Joseph d'Enseignement Technique
Institut Saint-Julien-Parnasse
Institut Saint-Stanislas
Lycée La Retraite
Lycée Mater Dei
Code postal
*
Anne d'étude + orientation
*
Indiquer année d'étude (C, différenciée, technique, professionnel) + options choisies
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Commentaires éventuels
Documents à fournir lors de l'inscription
Carte d’identité de l’élève, carte d’identité d’un responsable, copie de bilans éventuels, photo d'identité de l'élève et la liste des écoles fréquentées à rédiger sur une feuille ou dans votre smartphone pour retracer son parcours scolaire.
Soumission
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