Demande de supervision / coaching
Nom
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Lieu
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R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
R11
PLA
MiCo (école)
MiCo (EMS)
MiCo (Santé)
MiCo (Solidarité)
CS
OCF
OIC
ORH
SAS
SFA
SSV
STN/TES
Autre
Si vous avez plusieurs affectations, veuillez sélectionner le lieu pour lequel la démarche aura le plus d'impact. Si c'est à part égale, veuillez choisir la région d'affectation.
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Objectif
Brève description du résultat attendu
0/200
Type de démarche
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Veuillez sélectionner
Supervision individuelle
Intervision
Accompagnement spirituel structuré
Développement personnel
Retraite spirituelle
Autre
Nombre d'heures
Ex : 3
Tarif horaire (Frs)
Ex : 120
Autres frais (Frs)
Si c'était le cas, vous voudrez bien détailler ce budget (document à joindre à ce formulaire).
Total budget
Début
-
Jour
-
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date de la 1ère séance
*
Nouvelle démarche
Continuation
Retour
2/4
Coordonnées superviseur
Nom du superviseur / coach / intervenant
Prénom
Nom
Organisme
Nom de l'institution ou raison sociale
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Retour
3/4
Document à annexer
Type de document
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Offre
Budget
Offre + Budget
Autre
Cela peut être une offre du superviseur, un budget, vos objectifs, autre document
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