SCHEDA ATTIVITA' (Ex Allegato 3)

Scheda Informatica per aperture Schede servizi (escluso AIB).

Si ricorda che dal 01.01.2024 non sono ammesse altre forme di apertura scheda diversa da questa.

Si invita a prestare attenzione nel riempimento della scheda , in particolare:

- Corretto inserimento del nominativo dell'Organizzazione Convenzionata;

- Corretto inserimento dei nominativi squadra;

- Corretto inserimento altri dati

Ora Inizio*

Ora se diversa da quella di inizio automatico

Data Servizio*

Ora del servizio

:OraMinuti

Organizzazione Generale (madre-titolare-principale)*

Numero Convenzione con Regione Abruzzo

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire numero convenzione.

Nome Organizzazione (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione e/o identificativo squadra

Inserire codice squadra ( in caso di più squadre operative della stessa organizzazione o sezione territoriale dello stesso nucleo ES. 01-02-03..., o nome sezione raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

Disponibilità Radio Regionale*

sìno

NUMERO COMPONENTI SQUADRA

SQUADRA MISTA*

sìno

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione Ulteriore che partecipa alla Squadra "mista"

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione.

Nome Organizzazione (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione e/o identificativo squadra

Inserire numero squadra - codice squadra ( in caso di più squadre operative della stessa organizzazione o sezione territoriale dello stesso nucleo, raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

NUMERO COMPONENTI OPERATORI 2° O.d.V.

ATTIVITÀ SVOLTA*

IN CASO DI ATTIVITA' SPECIALISTICA

specificare attività svolta

IN CASO DI ALTRA ATTIVITÀ

specificare altra attività svolta

Geolocalizzazione

Località attività / intervento

COMUNE*

1° OPERATORE (Caposquadra)*

NOME COGNOME

Numero cellulare*

Numero Cellulare Operatore

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione a cui il volontario appartiene

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire numero convenzione.

Nome O.d.V. DI APPARTENENZA (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione / Sede Dist.

Da riempire solo se l'operatore è della squadra mista o appartiene a sezione territoriale dello stesso nucleo (raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

2° COMPONENTE SQUADRA

NOME COGNOME

Numero cellulare

Numero Cellulare Operatore

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione a cui il volontario appartiene

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire numero convenzione.

Nome O.d.V. DI APPARTENENZA (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione / Sede Dist.

Da riempire solo se l'operatore è della squadra mista o appartiene a sezione territoriale dello stesso nucleo(raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats..)

3° COMPONENTE SQUADRA

NOME COGNOME

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione a cui il volontario appartiene

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire numero convenzione.

Nome O.d.V. DI APPARTENENZA (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione / Sede Dist.

Da riempire solo se l'operatore è della squadra mista o appartiene a sezione territoriale dello stesso nucleo( raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

4° COMPONENTE SQUADRA

NOME COGNOME

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione a cui il volontario appartiene

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire numero convenzione.

Nome O.d.V. DI APPARTENENZA (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione / Sede Dist.

Da riempire solo se l'operatore è della squadra mista o appartiene a sezione territoriale dello stesso nucleo( raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

5° COMPONENTE SQUADRA

NOME COGNOME

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione a cui il volontario appartiene

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire numero convenzione.

Nome O.d.V. DI APPARTENENZA (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione / Sede Dist.

Da riempire solo se l'operatore è della squadra mista o appartiene a sezione territoriale dello stesso nucleo( raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

6° COMPONENTE SQUADRA

NOME COGNOME

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione a cui il volontario appartiene

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire il numero convenzione.

Nome O.d.V. DI APPARTENENZA (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione / Sede Dist.

Da riempire solo se l'operatore è della squadra mista o appartiene a sezione territoriale dello stesso nucleo( raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

7° COMPONENTE SQUADRA

NOME COGNOME

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione a cui il volontario appartiene

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire il numero convenzione.

Nome O.d.V. DI APPARTENENZA (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione / Sede Dist.

Da riempire solo se l'operatore è della squadra mista o appartiene a sezione territoriale dello stesso nucleo( raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

8° COMPONENTE SQUADRA

NOME COGNOME

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione a cui il volontario appartiene

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire il numero convenzione.

Nome O.d.V. DI APPARTENENZA (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione / Sede Dist.

Da riempire solo se l'operatore è della squadra mista o appartiene a sezione territoriale dello stesso nucleo( raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

9° COMPONENTE SQUADRA

NOME COGNOME

Numero Convenzione con Regione Abruzzo dell'Organizzazione a cui il volontario appartiene

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire il numero convenzione.

Nome O.d.V. DI APPARTENENZA (se non inserito il numero di convenzione)

Sezione / Sede Dist.

Da riempire solo se l'operatore è della squadra mista o appartiene a sezione territoriale dello stesso nucleo( raggruppamento, affiliazione, coordinamento, ats...)

MEZZO REGIONALE*

SINO

TARGA

Numero Convenzione con Regione Abruzzo del proprietario del mezzo utilizzato per il servizio

L'inserimento del numero di convenzione può sostituire l'inserimento del nome dell'organizzazione. Se si inserisce il nome Organizzazione non è necessario inserire numero convenzione.

Nome O.d.V. PROPRIETARIA DEL MEZZO (se non inserito il numero di convenzione)

TARGA

Km percorsi

NOTE

NOME COGNOME COMPILATORE SCHEDA*

NomeCognome

Numero telefono per invio ATTIVAZIONE SCHEDA*

Inserire il numero di telefono dove trasmettere autorizzazione apertura scheda o altre comunicazioni anche di tipo multimediale (con whatsapp attivo)

E-MAIL invio ricevuta scheda *

Inserire indirizzo mail (possibilmente dell'organizzazione) per ricevere copia attivazione scheda

Con l'invio della scheda il referente della stessa si assume le responsabilità della veridicità e contenuti della stessa.

Con l'invio della scheda il referente autorizza il trattamento dei dati, personali e non, contenuti nella stessa.

L'apertura della scheda è condizionata ad accettazione da parte della Sala Operativa Regionale (SOR).

L'accettazione dell'apertura della scheda avverrà tramite trasmissione di messaggistica informatica al numero di telefono specificatamente fornito all'interno della scheda stessa.

Se entro 20 minuti dall'orario di trasmissione della richiesta di attivazione non si riceve risposta, la stessa può essere ritenuta automaticamente aperta.

La chiusura della scheda va effettuata con chiamata telefonica alla SOR 800.861.016 - 0862 311530

SCHEDA ATTIVITÀ

Da riempire se Squadra Mista