Nombre* Apellido* Dirección de la calle* Colonia* Ciudad* Estado* Código Postal* Número de teléfono* Email* Fecha
¿Le molesta pagar estacionamiento en los Centros Comerciales? Sí No* ¿Por qué? De una razón* ¿Le gustaría que los estacionamientos en los Centros Comerciales fueran gratuitos? Sí No* ¿Por qué? De una razón*
¿Cuántas personas habitan en su domicilio? *. ¿ Cuál es su principal preocupación en torno a su bienestar? Economía Salud Salario* ¿ Estaría de acuerdo en ser incluido en un padrón de beneficiarios de la Asociación Civil "Fundación Un Ser Vertical A.C." ? Sí No*