Pendaftaran Program 1.000 Beasiswa dr. GAMAL Tingkat SMA/SMK/MA
dr. Gamal memberikan program beasiswa untuk pelajar tingkat SD, SMP, SMA dan Kuliah bagi warga Malang Raya. Bagi yang ingin mendaftarkan siswa/siswi tingkat SMA/SMK/MA, silahkan mengisi form berikut ini:
Data Orang Tua/Wali Murid
Nama Ayah
No HP Aktif Ayah
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ayah
Nama Ibu
No HP Aktif Ibu
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu
Alamat Lengkap Rumah
Kota/Kabupaten
Kota Malang
Kabupaten Malang
Kota Batu
Kecamatan
Kelurahan/Desa
RW
RT
Agama
Data Siswa
Nama
Asal Sekolah
Kelas
10
11
12
No HP Siswa
NIK Siswa
Data Umum
Apakah Anda pernah bertemu secara langsung dengan dr. GAMAL?
Pernah
Belum Pernah
Darimana Anda mendapatkan informasi beasiswa ini?
Pengusul/Pemberi Rekomendasi (jika ada, jika tidak ada bisa dikosongi)
Nomer HP Pengusul (jika ada, jika tidak ada bisa dikosongi)
Dengan mengisi pendaftaran, saya menyatakan bersedia aktif mendukung kebaikan yang diperjuangkan oleh dr. Gamal.
Saya Bersedia
Dengan mengisi pendaftaran ini saya mengerti bahwa saya memenuhi persyaratan yang ditentukan panitia dan saya mengerti bahwa keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.
Mengerti
Daftar 1.000 Beasiswa dr. Gamal
Should be Empty: