Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, zur Abrechnung unserer Ihnen gegenüber erbrachten Leistungen beabsichtigen wir, die PVS/ Schleswig- Holstein Hamburg zu beauftragen. Durch diese Entlastung von Verwaltungsarbeiten gewinnen wir mehr Zeit zur optimalen Betreuung unserer Patienten. Die PVS ist bereits 1926 als berufsständische Gemeinschaftseinrichtung von Ärzten/Zahnärzten gegründet worden. Sie steht unter ärztlicher Leitung und Ihre Honorarabrechnung erfolgt nach unseren Vorgaben. Die PVS unterliegt als Berufsgeheimnisträger, so wie wir selbst auch, den Bestimmungen der gesetzlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes.
1. Ich bin mit der Weitergabe der zum Zweck der Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen jeweils erforderlichen, insbesondere der Patientenkartei entnommenen Informationen (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Diagnose, Kostenträger, Untersuchungs- und Behandlungsdaten) sowie der Abtretung der Forderung zum Zweck des Einzuges an die PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg, Moltkestr. 1, 23795 Bad Segeberg, einverstanden.
2. Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, bin ich mit der Weitergabe der zur Rechnungsbegründung darüber hinaus erforderlichen Daten aus der Patientenkartei an die PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg einverstanden.
3. Diese Erklärung gilt auch für Forderungen, die aus zukünftigen Behandlungen entstehen. Sie kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber meinem Arzt oder der PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Im Falle des Widerrufs findet zwischen Arzt/Praxis und der PVS/ Schleswig-Holstein Hamburg keine weitere Datenübermittlung mehr statt.
4. Ich bin informiert, daß vereinbarte Termine ausschließlich für meine Behandlung reserviert werden. Wenn ich einen Behandlungstermin nicht wahrnehmen kann, werde ich diesen mindestens 48 Stunden unter der Rufnummer (040) 88 293 793 oder per Email (info@dr-naderi.de) vorher absagen. Falls ich einen Termin verschuldet versäume, verpflichte ich mich zur Zahlung eines Ausfallhonorars in Höhe von 80 Euro.
5. Für Privatversicherte gilt folgende Vereinbarung: Kosten der Arztrechnung, die über die Erstattung meiner Versicherung hinausgehen, werden von mir übernommen.
Hiermit erteile ich meine Einwilligung: