Varsam Djurförsäkring - Veterinärvård

Veterinärvård

Djur
Anmälarens uppgifter
Ditt För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Ditt Personnummer*
Ditt Telefonnummer*
Din E-postadress*
exempel@exempel.se
Försäkringsnummer*
Är försäkringen skriven på dig?*

JaNej
Försäkringstagarens uppgifter
Försäkringstagarens För- och efternamn*

FörnamnEfternamn
Försäkringstagarens Telefonnummer*
Försäkringstagarens e-postadress
exempel@exempel.se
Djurets Uppgifter
Typ av djur*

HundKatt
Hundens kön*

HaneTik
Kattens kön*

HaneHona
Födelsedatum*

DagMånadÅr
Namn*
Regnummer/Chipnummer*
Ras*
Färg och tecken*
Uppgifter om skadan
Vilket datum insjuknade/skadades djuret?*

DagMånadÅr
Har djuret tidigare behandlats för sjukdom/olycksfall?*

JaNej
Ange datum för behandling*

DagMånadÅr
Har veterinär anlitats?*

JaNej
Ange datum för veterinärbesök*

DagMånadÅr
Ange namn på veterinärklink*
Beskriv sjukdomen/olyckans händelseförlopp*
T.ex hur visade det sig och hur utvecklades det
Har ersättning erhållits från annat håll? (T.ex. från annat försäkringsbolag eller ett nytt djur från säljaren)*

JaNej
Ange typ av ersättning och från vem*
Ytterligare information
Är det någon ytterligare information du vill lämna gällande händelsen?
Kontouppgifter

(Behövs vid eventuell utbetalning)
Bank*
Clearingnummer*
Kontonummer*
För att vi enklare ska kunna reglera din skada är det bra om du kan skicka in bilder eller annan dokumentation som kan vara av nytta.
Bifoga filer här:

Välj fil

Cancelof
Should be Empty:

Veterinärvård