First name and surname
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What's your case about?
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Quel est l'objet de votre affaire ?
Accident de la route
Accident du travail
Faute professionnelle médicale
Victime d’une infraction
Blessure sportive
Blessure causée à un enfant
Accident à l'étranger
Autres blessures
The severity of injuries
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La gravité des blessures
Blessure
Blessure avec séquelles permanentes
Décès
Intérêts sur paiement anticipé d’une partie de l’indemnisation
Interest in advance payment of part of the claim
Oui
Non
Date du dommage
Date
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Brief description of the incident
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