INTAC Interprétation-accompagnement en santé Requête de services / Request for services
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Coordonnées/ Contact Information (patient/client)
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Prénom / First Name
Nom / Last Name
Préférence de pronoms / preferred pronouns
Veuillez sélectionner
Elle
Il
Iel
Iels
Non spécifié
Service.s requis / Requested service.s
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Accompagnement / Navigation (quelqu'un qui m'accompagne pour naviguer le système / someone to help me navigate the system)
Interprétation / Interpretation (traduction orale français-anglais/ French-English oral translation)
Références aux services en français / Referal to other services available in French
Transport (seulement disponible si l'interprètes-accompagnatrice est vous accompagne au rendez-vous / only available if our navigator is accompanying or interpreting with a client/patient)
Aide pour la prise de rendez-vous / Help securing an appointment
Escorte pour un transfert médical / Escort for medical travel
Autre, svp spécifier ci-dessous / Other, please specify below
Détails / Details
Svp indiquer la nature du service demandé Please indicate the nature of the requested service
Dans le cas d'un rendez-vous, svp spécifier votre préférence... / In case of an appointement, please specify if you prefer...
En personne / In person
En ligne / Online
Au téléphone / A phone appointment
Pour une INTERPRÉTATION MÉDICALE For a MEDICAL INTERPRETATION
Je voudrais accéder au service d'interprétation-accompagnement en santé (français-anglais) / I would like to access the health services French-English interpretation-navigation program
J'ai déjà un rendez-vous / I already have an appointment
Je n'ai pas encore de rendez-vous / I don't have an appointment yet
Je demande ce service au nom d'un.e patient.e ou client.e / I am requesting this service on behalf of a patient or client
Si connue,svp indiquer la date et l'heure de votre rendez-vous médical. / If known, please add the date and time of your medical appointement
Si connus, indiquer le lieu du rendez-vous et nom du personnel soignant (ex. Dr.Y). / If known, include appointment location and name of health professional (ex. Dr.Y)
Svp envoyer la confirmation à... / Please send a confirmation to... Choisir tout ce qui s'applique / Select all that apply.
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Moi / Myself
Mon patient.e ou client.e / My patient or client (see contact info above)
Mon bureau / My office
Courriel / Email (patient.e/client.e)
Courriel de la clinique (si le rendez-vous est demandé par la clinique) / Clinic Email (if appointment is requested by the clinic)
Téléphone / Phone (patient.e / client.e)
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Téléphone de la clinique (si le rendes-vous est demandé par la clinique) / Clinic Phone number (if appointment is requested by the clinic)
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J'atteste que je suis couvert.e par... / I have health coverage under the following...
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Veuillez sélectionner
Carte santé du Yukon / Yukon Health Card
Carte santé autre province / other province
Carte santé autre territoire / other territory
Assurance privée / Private insurance
Je n'ai pas de couverture santé / Not any
Couverture médicale / Health coverage
Je comprends que ce service est offert sans frais par un organisme à but non lucratif, qu'il ne peut être demandé de façon urgente et qu'il est possible que l'organisme ne soit pas en mesure de répondre à ma requête à la date et à l'heure demandées / I understand this service is offered free of charge by a non-profit group, that it cannot be requested for urgent matters and that my request might not be accomodated based on the the date and time of my appointment.
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Oui, je comprends / Yes, I understand
Non (cela invalidera votre demande) / No (this will cancel this request)
Envoyer / Send
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