• Form Permohonan AKTA Kelahiran

    Form Permohonan AKTA Kelahiran

    RS AN-NISA Tangerang
  • Image field 61

  • PERSYARATAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN*

    1. Surat Keterangan Lahir (SKL) Asli dari RS AN-NISA Tangerang

    2. KTP Ayah Asli (Kota Tangerang)

    3. KTP Ibu Asli (Kota Tangerang)

    4. Kartu Keluarga (KK) Asli (Kota Tangerang)

    5. Surat Nikah Asli bagi Agama Islam (foto dari halaman pertama sampai halaman terakhir) atau Akte Perkawinan dari Dinas Catatan Sipil Asli (bagi Agama selain Islam)

    6. Form Akta Lahir Disdukcapil (Form dan Petunjuk Pengisian ada di Halaman 2)

    7. Form Pendaftaran Penduduk (Form dan Petunjuk Pengisian ada di Halaman 2)

     

    *Catatan :

    - Khusus  yang lahir di RS AN-NISA Tangerang dan Berdomisili Kota Tangerang

    - Usia bayi maksimal 3 bulan

    - Seluruh berkas persyaratan di unggah dalam Form ini dan pastikan dokumen jelas terbaca

    - Surat Keterangan Lahir (SKL) asli wajib dibawa pada saat pengambilan Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, dan KIA sebagai bukti pengambilan kepada petugas RS An-Nisa Tangerang.

    - Setelah permohonan diajukan, nama lengkap ataupun ejaan bayi tidak dapat dirubah kembali

  • Tanggal Permohonan*
     - -

  • Saya yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

  • Agama*

  • Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan Akta Kelahiran anak saya dengan identitas berikut :

  • Tanggal Lahir Bayi*
     - -
  • Jenis Kelamin Bayi*

  • Contoh Foto Surat Keterangan Lahir (SKL) : 

    SKL yang di upload sudah di tulis nama anak pada kolom yang tersedia menggunakan Huruf Kapital seluruhnya.

  • Image field 37
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Contoh Foto KTP Ayah dan Ibu Asli berdampingan dalam 1 foto :

  • Image field 27
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Contoh Kutipan Buku Nikah (Agama Islam) :

    Upload surat Nikah lengkap dari wajah, data hingga tandatangan kepala KUA.

    (Halaman pertama sampai dengan halaman terakhir)

  • Contoh Halaman Pertama Buku Nikah (Agama Islam) yang perlu di upload :

  • Halaman Pertama
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Contoh Halaman Kedua Buku Nikah (Agama Islam) yang perlu di upload :

  • Halaman Kedua
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Contoh Halaman Ketiga Buku Nikah (Agama Islam) yang perlu di upload :

  • Halaman Ketiga
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Contoh Halaman Keempat Buku Nikah (Agama Islam) yang perlu di upload :

  • Halaman Keempat
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Contoh Kutipan Akta Perkawinan (bagi Agama selain Islam) : salah satu milik suami atau istri.

  • Image field 35
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Mohon baca dengan teliti sesuai petunjuk pengisian dibawah!!!

  • Form Akta Lahir dari Disdukcapil yang perlu diisi yaa.
    Petunjuk pengisian:

    - Download File Form Akta Lahir
    - Print file
    - Data Pelapor isi data orang tua (salah satu)
    - Data Saksi tidak perlu diisi
    - Data orangtua isi sesuai data orangtua bayi
    - Data Kelahiran diisi sesuai data bayi
    - NIK pada Data Kelahiran (NIK anak) tidak perlu diisi
    - Foto/Scan lalu upload

  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Form Pendaftaran Penduduk dari Disdukcapil
    Petunjuk pengisian:

    - Download File Form Pendaftaran Penduduk dari Disdukcapil
    - Print file
    - Isi Point I Data Pemohon Perorangan
    - Point II. Jenis Permohonan dan Point III. Persyaratan yang dilampirkan : tidak perlu diisi (karena sudah diisi)
    - Isi Tanggal Pengisian
    - Tanda Tangan dan Nama pada bagian Pemohon
    - Foto/Scan lalu upload

  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Demikian permohonan dan berkas persyaratan yang saya ajukan, atas perhatian dan bantuan RS AN-NISA Tangerang, saya ucapkan terima kasih.

  • Should be Empty: