LEJ LatinLift Conference Registration Form

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E-mail/Correo Electrónico
example@example.com
Phone Number/Número de Teléfono
Format: (000) 000-0000.
Address/Dirección

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
What is the Name of your Organization?/¿Cuál es el nombre de su organización?
What is your organization's zip code?/¿Cuál es el código postal de su organización?
Are you Requesting Act 48 Credits, if so please provide us with your Act 48 registry number./Si está solicitando créditos de la Ac 48, si es así, proporciónenos su número de registro de Act 48.
Please provide us with your PQAS Registry #Por favor, proporciónenos su Registro PQAS #
Do you have any dietary needs?/¿Tienes alguna necesidad dietética?
Session A (10:30am-12:00pm) Please choose your session/Sesión B(1:00pm-2:30pm) Por favor, elija su sesión
Session B (1:00pm-2:30pm) Please choose your session/Sesión B(1:00pm-2:30pm) Por favor, elija su sesión

Conference Full-Access w/ meals (LEJ Member)Conferencia de acceso completo con comidas (miembro de LEJ)

$20.00

Conference Full-Access w/ meals (LEJ non-member) Conferencia de acceso completo con comidas (no miembro de LEJ)

$35.00

Total

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LEJ's LatinLift Conference

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