Utredning Arbetsskada och tillbud

Arbetsplats*

För- och efternamn samt befattning *

Epost *

Telefonnummer *

Deltagare, fyll i för- och efternamn samt titel*

Datum för utredning*

Datum då utredningen gjordes

Datum för arbetsskada/tillbud*

Datum när arbetsskadan/tillbudet skedde

Olycka på arbetsplatsen med allvarlig skadaOlycka på arbetsplatsen med skadaTillbud som kunde ha lett till allvarliga skadaTillbud som kunde ha lett till skadaPsykosocial arbetsskadaSkada vid resa till eller arbetet

Vem eller vilka var inblandade i aktuell situation *

Vem/vilka var inblandade i situationen, arbetade de som var inblandade med någon, såg någon händelserna? Om ja vilka var det? Var restriktiv med personuppgifter. Syftet med frågan är att fånga upp alla som kan bidra i utredningen.

Vad hände*

Beskriv vad som hände på så sätt att en person som inte närvarande kan få en förståelse om vad som inträffat. Beskriv också om någon utrustning/verktyg användes och i så fall vilken.

Beskriv hur händelsen gick till med metoden 5 varför*

Börja med skadehändelsen (eller tillbudet) och besvara frågan varför hände det. Fortsätta sedan genom att besvarar frågan varför det och fortsätt tills du besvarat frågan 5 gånger

Vid behov ta foto (mobil registrering)

Alternativt ladda upp underlag

Vilka faktorer kan ha påverkat händelseförloppet? *

Utifrån svaren ovan beskriv vilka omständigheter som kan ha påverkat händelsen? Om det är aktuellt beskriv också hur utrustning/verktyg som användes kan ha påverkat händelsen.

Visste personen/personerna hur arbetet skulle utföras på ett säkert sätt?

Var arbetsuppgiften ny? Vilken kunskap hade personen kring hur arbetsuppgiften skulle genomföras? Fanns instruktioner eller rutiner? Hade personen utbildning för uppgiften?

Summering av arbetsmiljörisker som har hittats, vilka åtgärder som ska genomföras utifrån för att förebygga risken samt om riskerna som har hittats är allvarliga eller ej. *

Vilka arbetsmiljörisker finns? Vad kan göras för att undvika att situationen händer igen och för att undvika identifierade arbetsmiljörisker?

Fyll i nedan, börja med identifierad arbetsmiljörisk, gör en riskbedömning, dokumentera beslutad åtgärd, vem som är ansvarig och när åtgärden ska vara klar*

Hur och när ska uppföljning göras att aktuella åtgärder har fått önskade effekt? *

Är nedan gjort i samband med utredningen i samband med arbetsskada?

Vid arbetsskada (AJ) görs anmälan till Försäkringskasssan via Arbetsmiljöverkets hemsida. Anmäla och utredning görs i samråd med berörd (a) medarbetare och skyddsombud.

Vid arbetsskada informera alltid medarbetaren om ev. försäkringar organisatinen har, utifrån möjlighet till ersättning för medarbetaren.

Tillbud (OJ) anmälas enbart vid allvarliga tillbud till Arbetsmiljöverket, via hemsida.

Anmäl utan dröjsmål till Arbetsmiljöverket om allvarlig olycka eller allvarligt tillbud drabbat medarbetare. Anmälan görs på www.anmalarbetsskada.se. I övrigt ska alltid de interna rutiner för hantering av arbetsskador och tillbud följas.

Underskrift ansvarig chef

Underskrift skyddsombud

Underskrift berörd medarbetare

Om det har varit flera som varit berörda

När utredningen är registerad får du en sammanställning i PDF format via epost. Skriv ut sammanställning, skriva under samt att berörda också skriver under. Den drabbade och skyddsombud ska ha en kopia på gjord anmälan. Därefter laddar du upp den påskrivna sammanställningen i portalen.