NL NicoMedical Health Screening Form

1
Volledige naam* This field is required.
Voornaam
Achternaam
2
Beste contactnummer* This field is required.
3
E-mail* This field is required.
4
Adres* This field is required.
Straatadres Regel 1
Straatadres Regel 2
Stad
Staat / Provincie
Postcode
Australia
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
5
Contactpersoon voor noodgevallen* This field is required.
6
Geboortedatum* This field is required.
Month
Day
Year
7
Hoogte cm* This field is required.
8
Gewicht kg* This field is required.
9
Geslacht* This field is required.
Mannelijk
Vrouwelijk
10
Ben je dagelijks actief?* This field is required.
Ja
Nee
11
Ben je zwanger?* This field is required.
N/A
Ja
Nee
12
Wat voor werk doe je?
13
Bent u aanbevolen door een van onze klanten?* This field is required.
Ja
Nee
14
Zo ja, help ons ze te belonen.* This field is required.
First Name
Last Name
15
Zo NIET, hoe heeft u van NICOMEDICAL gehoord?* This field is required.
Vriend
Gouden Gids
Advertentie
Je hebt ons bezocht
Andere
16
In welke van onze diensten ben je het meest geïnteresseerd?* This field is required.
Gynaecoloog
Orthopeed
Uroloog
Algemeen chirurg
Keel-, neus- en oorarts
Plastisch chirurg
Schoonheidsspecialist voor gezichtsbehandelingen zoals reinigen etc.
Geïntegreerde manueel therapeut
Specialist menselijke beweging
Andere
17
Als u in de vorige vraag 'Andere' hebt gekozen, in welke diensten bent u dan geïnteresseerd?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
18
Upload alle relevante medische resultaten
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Sleep bestanden hierheen
Cancelof
19
Deel 4. Medische geschiedenis* This field is required.
Astma
Hoge of lage bloeddruk
Epilepsie
Diabetes
Vaak verkouden
Duizeligheid of flauwvallen
Hartziekte
Kortademigheid
Hoog cholesterol
Hoofdpijn of migraine
Geen
20
Heeft één van uw eerstegraads familieleden geleden aan de volgende ziekten?* This field is required.
Hartaanval
Hoog cholesterol
Hoge bloeddruk
Aangeboren hartziekte
Diabetes
GEEN
21
Bent u de afgelopen twee jaar geopereerd?* This field is required.
Ja
Nee
22
Zo JA, Details ...* This field is required.
23
Heb je verwondingen?* This field is required.
Ja
Nee
24
Zo JA, Details...* This field is required.
25
Neem je wat...?* This field is required.
Medicijnen
Supplementen
GEEN
26
Zo JA, vermeld ...* This field is required.
27
Hoe zou je je huidige fysieke fitheid beoordelen?* This field is required.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Slecht
Atleet
28
Hoe zou je jouw voedingspatroon omschrijven?
Slecht
Goed
Optimaal
29
Heb je ooit last gehad van een van de volgende aandoeningen?* This field is required.
Spijsverteringsproblemen (IBS, opgeblazen gevoel, enz.)
Allergieën
Nierproblemen
Voedselintoleranties
Geen
30
Heb je een reisverzekering?* This field is required.
JaNee
31
Indien JA, Details* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
32
Een reisverzekering wordt sterk aanbevolen. We nemen contact met je op om je te helpen bij het aanvragen van een reisverzekering.
33
Heb je een levensverzekering?
JaNee
34
Zo JA, Details ...
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
35
Zo NIET, wil je dat we je helpen bij het aanvragen van een levensverzekering?
JaNee
36
We nemen contact met je op om je te helpen bij het aanvragen van een levensverzekering.
37
Upload een kopie van een geldig legitimatiebewijs* This field is required.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Sleep bestanden hierheen
Cancelof
38
Lees de volgende Algemene voorwaarden

1.) ANNULEREN

Annuleringen moeten minimaal 24 uur voor de geplande sessie worden doorgegeven.

Sessies die minder dan 24 uur van tevoren worden geannuleerd, worden volledig in rekening gebracht aan de klant.

2.) LATE AANKOMSTEN

Elke sessie duurt 45 minuten. Sessies worden niet verlengd (tenzij er tijd beschikbaar is) als gevolg van te laat komen of onderbrekingen veroorzaakt door de klant.

3.) ALLE INFORMATIE DIE IK HEB VERSTREKT, IS CORRECT

Alle informatie op dit formulier is correct en naar mijn beste weten en overtuiging. Ik heb het nodige medische advies ingewonnen en opgevolgd. Ik begrijp dat alle verstrekte informatie vertrouwelijk zal worden behandeld.
39
40
Ik ga akkoord met de bovenstaande Algemene voorwaarden* This field is required.
Ja
Nee
41
Rekensom testHierbij bevestig je door middel van het invullen van een cijfer dat je een menselijke gebruiker bent
Should be Empty: