ES NicoMedical Health Screening Form

1
Nombre y apellidos* This field is required.
Nombre de pila
Apellido
2
Mejor número de contacto* This field is required.
3
Correo electrónico* This field is required.
4
Dirección* This field is required.
Dirección Línea 1
Dirección Línea 2
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Estado / Provincia
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Antigua and Barbuda
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Australia
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Burkina Faso
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Cameroon
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
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French Polynesia
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The Gambia
Georgia
Germany
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Grenada
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Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
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Honduras
Hong Kong
Hungary
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Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
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Japan
Jersey
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North Korea
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Mali
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Marshall Islands
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Mauritius
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Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
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Niue
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Northern Mariana
Norway
Oman
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Palestine
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Papua New Guinea
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Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
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Russia
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
País
5
Persona de contacto en caso de emergencia* This field is required.
6
Fecha de nacimiento* This field is required.
Month
Day
Year
7
Altura cm* This field is required.
8
Peso en kg* This field is required.
9
Sexo* This field is required.
Hombre
Femenino
10
¿Es usted activo a diario?* This field is required.
Sí
No
11
¿Está embarazada?* This field is required.
N/A
Sí
No
12
¿A qué se dedica?
13
¿Le ha recomendado alguno de nuestros clientes?* This field is required.
Sí
No
14
En caso afirmativo, ayúdenos a recompensarlos.* This field is required.
First Name
Last Name
15
En caso negativo, ¿cómo se enteró de la existencia de NICOMEDICAL?* This field is required.
Amigo
Páginas Amarillas
Publicidad
Nos ha visitado
Otros
16
¿Cuál de nuestros servicios le interesa más?* This field is required.
Ginecólogo
Ortopedista
Urólogo
Cirujano general
Otorrinolaringólogo
Cirujano plástico
Cosmetóloga para tratamientos faciales como limpieza, etc.
Terapeuta manual integrado
Especialista en movimiento humano
Otros
17
Si ha elegido 'Otros' en la pregunta anterior, ¿qué servicios le interesan?
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Normal
Small
Ok
Ok
18
Cargar todos los resultados médicos pertinentes
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19
¿Ha sufrido alguna vez ....?* This field is required.
Asma
Tensión arterial alta o baja
Epilepsia
Diabetes
Resfriados frecuentes
Mareo o Desmayo
Cardiopatías
Falta de aliento
Colesterol alto
Dolores de cabeza o migrañas
Ninguno
20
¿Alguno de sus familiares de primer grado ha padecido las siguientes enfermedades?* This field is required.
Infarto de miocardio
Colesterol alto
Hipertensión arterial
Cardiopatías congénitas
Diabetes
NONE
21
¿Se ha operado en los últimos dos años?* This field is required.
Sí
No
22
En caso afirmativo, detalles ...* This field is required.
23
¿Tiene alguna lesión?* This field is required.
Sí
No
24
En caso afirmativo, detalles ...* This field is required.
25
¿Tomas alguna...?* This field is required.
Medicamentos
Suplementos
NINGUNO
26
En caso afirmativo, indique ...* This field is required.
27
¿Cómo calificaría su forma física actual?* This field is required.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pobre
Atleta
28
¿Cómo describiría sus hábitos nutricionales?
Malo
Bueno
Óptimo
29
¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?* This field is required.
Problemas digestivos (Si, hinchazón, etc.)
Alergias
Problemas renales
Intolerancias alimentarias
Ninguno
30
¿Tiene seguro de viaje?* This field is required.
SíNo
31
En caso afirmativo, detalles* This field is required.
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Normal
Small
Ok
Ok
32
Se recomienda encarecidamente contratar un seguro de viaje. Nos pondremos en contacto con usted para solicitar un seguro de viaje.
33
¿Tiene seguro de vida?
SíNo
34
En caso afirmativo, detalles ...
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Large
Normal
Small
Ok
Ok
35
En caso negativo, ¿le gustaría que le ayudáramos a solicitar un seguro de vida?
SíNo
36
Nos pondremos en contacto con usted para solicitar un seguro de vida.
37
Cargar una copia de un documento de identidad válido* This field is required.
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Arrastre y suelte los archivos aquí. Tamaño máximo del archivo: 10,6 MB
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38
Lea las siguientes condiciones generales

1.) CANCELACIONES

Las cancelaciones deben hacerse con un mínimo de 24 horas de antelación a la sesión programada.

Las sesiones canceladas con menos de 24 horas de antelación se cobrarán íntegramente al cliente.

2.) LLEGADAS TARDÍAS

Cada sesión tendrá una duración de 45 minutos. Las sesiones no se prolongarán (a menos que se disponga de tiempo) debido a la tardanza del cliente o a interrupciones causadas por el cliente.

3.) TODA LA INFORMACIÓN QUE HE FACILITADO ES CORRECTA

Toda la información de este formulario es correcta y según mi leal saber y entender. He solicitado y seguido el asesoramiento médico necesario. Entiendo que toda la información facilitada será confidencial.
39
40
Estoy de acuerdo con los términos y condiciones anteriores* This field is required.
Sí
No
41
Test de cálculoAquí confirmas introduciendo un número que eres un usuario humano
Should be Empty: