Formular

1
Name* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
2
Geburtsdatum* Dies ist ein Pflichtfeld.Tag/Monat/Jahr
3
Wie lange besteht der Kinderwunsch schon?* Dies ist ein Pflichtfeld.Seit wann probiert ihr es aktiv?
Weniger als 6 Monate
6 Monate bis 1 Jahr
1 Jahr bis 2 Jahre
Länger als 2 Jahre
4
Gibt es Diagnosen oder Besonderheiten ?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Endometriose
unregelmäßiger Zyklus
PCOS
anderes
schlechte Spermienqualität
Alles unauffällig
Sonstige
5
Was habt ihr alles schon probiert?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Wir sind in einer Kinderwunschklinik
Heilpraktiker
Psychotherapie / Psychologe
Blutbilder / Untersuchungen Frauenarzt
Standarduntersuchungen Frauenarzt
anderes
6
Partnerschaft?Wie lange seid ihr schon zusammen und/oder Verheiratet? Gibt es Besonderheiten in eurer Beziehung?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
7
Welche Nahrungsergänzungsmittel nimmst du aktuell ein? Hersteller oder Mikronährstoffe
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
8
Was brauchst du gerade am meisten?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Hoffnung
Unterstützung
Zuversicht
Mich nicht allein fühlen
klare Handlungsanweisungen
Halt
Ruhe
Kraft
Zurück zu mir zu finden
Innenschau
9
Was ist dir besonders wichtig ?
Stressmanagement
Körpergesundheit
Blockaden lösen
Mikronährstoffe
Gelassenheit lernen
Paarbeziehung stärken
Zyklus verbessern
Hormonbalance
Alles
10
Stell dir vor du kannst zaubern, wann würdest du gern Schwanger werden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Bitte Sofort
in den nächsten 3 Monaten
in 6-12 Monaten
in 12 Monaten
Das lass ich offen
11
Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte gib deine Telefonnummer ein, damit wir dich kontaktieren können. (Deine Daten werden nicht an dritte weitergegeben und diesen nur für die Kommunikation mit uns)
Vorwahl
Telefonnummer
12
E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte gib deine Daten ein, damit wir dich kontaktieren können. (Deine Daten werden nicht an dritte weitergegeben und diesen nur für die Kommunikation mit uns)
beispiel@beispiel.de
13
Was wäre es dir Wert deinen Wunsch, durch eine klare Strategie und einer maßgeschneiderten Lösung endlich wahr werden zu lassen?* Dies ist ein Pflichtfeld.
2000 €
900 €
5000 €
14
Wo hast du uns gefunden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
Instagram
Kontakt mit uns persönlich
Empfehlung
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Anderes
Sonstige
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