BORANG LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN, KESIHATAN DAN PERSEKITARAN (SHE)
BAHAGIAN A - MAKLUMAT AM
Lokasi (Site)
*
Sunway Medical Centre
Menara 1 Sentrum
HQ
Other
Jenis Laporan Kejadian
*
Laporan Insiden Keselamatan dan Kesihatan (Bahagian B dan C)
Laporan Kejadian Persekitaran (Bahagian D dan E)
Waktu Kejadian
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Masa Kejadian
*
Syif Siang
Syif Malam
Tarikh Insiden
*
-
Day
-
Month
Year
Date
BAHAGIAN B - BUTIRAN INSIDEN KESELAMATAN DAN KESIHATAN
Ini Adalah Laporan Tentang Insiden
Kematian/Maut
Hilang Keupayaan Untuk Bekerja
Yang Mendapat Rawatan Doktor Sahaja
Yang Mendapat Pertolongan Cemas Sahaja
Hampir Berlaku
Nama
Jawatan
Status Pekerjaan
Sepenuh Masa
Sambilan
Latihan Amali (Intern)
Umur
Jantina
Lelaki
Perempuan
Bilakah Insiden Berlaku?
Semasa Memasuki/Keluar Kerja
Semasa Melakukan Kerja Harian
Tempoh Makan Tengah Hari
Semasa Berehat
Ketika Bekerja Lebih Masa
Nama Saksi (Jika Ada)
Lokasi Insiden Yang Tepat
Penerangan Tentang Insiden
Peristiwa langkah demi langkah yang membwa kepada kecederaan termasuk mesin, bahagian, objek, alatan dan bahan.
Apakah Alat Pelindung Diri (PPE) Yang Digunakan?
Pelindung Kepala
Pelindung Mata dan Muka
Pelindung Telinga
Pelindung Tangan
Pelindung Badan
Pelindung Kaki
BAHAGIAN C - KECEDERAAN, RAWATAN DAN BUTIRAN LAIN
Jenis Kecederaan
Ketegangan Otot/Terseliuh
Luka/Melecet
Luka Terhiris
Lebam
Patah/Dislokasi
Kecederaan Remuk
Cahaya Kimpalan (Welding Flash)
Luka Tertusuk
Melecur/Terbakar
Tekanan Haba/Dehidrasi
Bahagian Badan Tercedera
Belah Kiri
Belah Kanan
Lebih Dari Satu Bahagian
Anggota Badan Tercedera
Kepala/Muka
Hidung
Telinga
Mata
Leher
Dada
Perut
Lengan/Pergelangan Tangan
Siku
Tangan
Pinggul/Peha
Kemaluan/Pangkal Peha
Buku Lali
Lutut
Jari
Adakah Sebarang Rawatan Diperlukan
Tiada
Rawatan Pertolongan Cemas
Pesakit Luar (Klinik)
Rujuk Kepada Doktor
Dihantar ke Hospital Menggunakan Ambulans
Nama Pembantu Pertolongan Cemas
Jenis Rawatan Pertolongan Cemas yang Diberi
Status Kerja Selepas Kecederaan
Kembali Bertugas
Meninggalkan Kerja - (Ke Rumah/Klinik/Hospital)
Berganti Tugas (Alternate)
Other
Perihal Kerosakan Harta Benda
BAHAGIAN D - BUTIRAN INSIDEN ALAM SEKITAR
Tarikh Insiden
/
Day
/
Month
Year
Date
Waktu Kejadian
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Lokasi Kejadian
Penerangan Tentang Insiden
Peristiwa langkah demi langkah yang membawa kepada insiden persekitaran termasuk objek atau bahan yang terlibat
0/1200
Media yang terjejas disebabkan oleh pelepasan (cth., tanah, udara, air)
Tahap tumpahan yang terjejas (cth., pembetung ribut, pembetung kebersihan, parit, anak sungai, penyejatan ke udara)
Kerosakan harta benda/peralatan terlibat?
Ya
Tidak
Jika ya, lampirkan lukisan atau gambar jika perlu
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Adakah kejadian itu disebabkan oleh pihak ketiga (cth., kontraktor atau pembekal)?
Ya
Tidak
Jika ya, berikan nama pihak ketiga
BAHAGIAN E - LANGKAH KONTINGENSI
Apakah tindakan yang diambil terhadap kejadian tersebut?
Adakah Wakil Lokasi telah dimaklumkan tentang kejadian itu?
Ya
Tidak
Jika ya, berikan nama wakil
Apakah tindakan selanjut yang diambil berhubung insiden tersebut (cth., penyerap dilupuskan dengan betul, pemulihan tanah)?
0/1200
Deskripsi tentang tempat pelupusan bahan yang dikeluarkan
0/1200
Adakah terdapat sisa berbahaya yang diajana oleh insiden tersebut?
Ya
Tidak
Jika ya, berikan / lampirkan butiran mengenai pelupusan (cth., manifes, invois)
BAHAGIAN F - BUTIRAN ORANG YANG MEMFAIL
Tarikh Laporan Dibuat
*
/
Day
/
Month
Year
Date
Signature
*
Nama Pelapor
*
Jawatan Pelapor
*
BAHAGIAN G - UNTUK TUJUAN PENYIASATAN (KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA - DIISI OLEH PENGURUS/PEGAWAI SHE)
Adakah Siasatan Diperlukan?
Ya
Tidak
Adakah Notifikasi Insiden Diperlukan?
Ya
Tidak
Signature
Nama Pengurus/Pegawai SHE
Tarikh
/
Day
/
Month
Year
Date
Nombor Kes
Sila isi nombor kes bermula dengan perkataan "Case No." diikuti dengan Nombor Kes Borang
Preview PDF
Submit
Should be Empty: