Vul onderstaande gegevens in van de persoon die aan het MTO deelneemt. Indien een medewerker niet over een eigen e-mailadres beschikt, kan het e-mailadres van de apotheek worden ingevuld. Let op: Bij voorkeur ontvangen wij persoonsgebonden e-mailadressen van medewerkers! Geef eerst de lijst namen op en vervolgens de emailadressen.