【Mama留学】2025年夏休み特別プログラム|小学校2週間体験入学お申込みフォーム Logo
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    オーストラリア小学校2週間体験入学
  • お申込者の基本情報

    全て英語もしくはローマ字表記でお願いします。
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  • 現地校に通われるお子さまの情報①

    Child information (for Local school)
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  • 下記一覧をご覧になって、お子様に当てはまる症状または診断を受けたことがありますか。

  • 後天性脳損傷
    アレルギー/過敏症
    アナフィラキシー
    気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
    気道/肺/呼吸 - 吸引
    気道/肺/呼吸 - 気管切開
    気道/肺/呼吸 - その他
    人工栄養—胃瘻器具(チューブまたはボタン)
    人工栄養 — 経鼻胃管
    人工栄養—空腸瘻チューブ
    人工給餌 - その他
    喘息
    ぜんそく—学生は自分で薬を管理します。
    ※喘息をお持ちの方は、オーストラリアのアクションプランが必要になります。

    注意欠陥・多動性障害(ADHD)
    自閉症スペクトラム障害 (ASD)
    膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
    膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

    膀胱および腸 - カテーテル法
    (連続、クリーン間欠)
    膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
    膀胱と腸 - その他
    血液疾患—血友病
    血液疾患 - サラセミア
    血液疾患—その他
    がん・腫瘍学
    セリアック病
    嚢胞性線維症
    糖尿病—1型
    糖尿病—2型
    耳・聴力障害—中耳炎(中耳炎)
    耳感染症
    耳/聴覚障害 - 難聴
    耳/聴覚障害—その他
    てんかん - 発作
    眼・視覚障害
    内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

     
     

    心臓/心臓病—心臓弁障害
    心臓/心臓病—心臓遺伝
    奇形
    心臓/心臓病—その他
    メンタルヘルス - うつ病
    メンタルヘルス - 不安
    メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
    メンタルヘルス—その他
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性(バクロフェンポンプ)
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
    皮膚疾患—乾癬
    嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

    嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
    移動と配置の問題
    乗り物酔い
    その他

     
  • 同行されるお子さまの情報 ②

    Child information ②
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  • お子さま ② 現地校手配のための情報

    Information for Local school
  • 下記一覧をご覧になって、お子様に当てはまる症状または診断を受けたことがありますか。

  • 後天性脳損傷
    アレルギー/過敏症
    アナフィラキシー
    気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
    気道/肺/呼吸 - 吸引
    気道/肺/呼吸 - 気管切開
    気道/肺/呼吸 - その他
    人工栄養—胃瘻器具(チューブまたはボタン)
    人工栄養 — 経鼻胃管
    人工栄養—空腸瘻チューブ
    人工給餌 - その他
    喘息
    ぜんそく—学生は自分で薬を管理します。
    ※喘息をお持ちの方は、オーストラリアのアクションプランが必要になります。

    注意欠陥・多動性障害(ADHD)
    自閉症スペクトラム障害 (ASD)
    膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
    膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

    膀胱および腸 - カテーテル法
    (連続、クリーン間欠)
    膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
    膀胱と腸 - その他
    血液疾患—血友病
    血液疾患 - サラセミア
    血液疾患—その他
    がん・腫瘍学
    セリアック病
    嚢胞性線維症
    糖尿病—1型
    糖尿病—2型
    耳・聴力障害—中耳炎(中耳炎)
    耳感染症
    耳/聴覚障害 - 難聴
    耳/聴覚障害—その他
    てんかん - 発作
    眼・視覚障害
    内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

     
     

    心臓/心臓病—心臓弁障害
    心臓/心臓病—心臓遺伝
    奇形
    心臓/心臓病—その他
    メンタルヘルス - うつ病
    メンタルヘルス - 不安
    メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
    メンタルヘルス—その他
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性(バクロフェンポンプ)
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
    皮膚疾患—乾癬
    嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

    嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
    移動と配置の問題
    乗り物酔い
    その他

     
  • お子さま ② チャイルドケア手配のための情報

    Information for Childcare
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  • 同行されるお子さまの情報 ③

    Child information ③
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  • お子さま ③ 現地校手配のための情報

    Information for Local school
  • 下記一覧をご覧になって、お子様に当てはまる症状または診断を受けたことがありますか。

  • 後天性脳損傷
    アレルギー/過敏症
    アナフィラキシー
    気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
    気道/肺/呼吸 - 吸引
    気道/肺/呼吸 - 気管切開
    気道/肺/呼吸 - その他
    人工栄養—胃瘻器具(チューブまたはボタン)
    人工栄養 — 経鼻胃管
    人工栄養—空腸瘻チューブ
    人工給餌 - その他
    喘息
    ぜんそく—学生は自分で薬を管理します
    ※喘息をお持ちの方は、オーストラリアのアクションプランが必要になります。

    注意欠陥・多動性障害(ADHD)
    自閉症スペクトラム障害 (ASD)
    膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
    膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

    膀胱および腸 - カテーテル法
    (連続、クリーン間欠)
    膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
    膀胱と腸 - その他
    血液疾患—血友病
    血液疾患 - サラセミア
    血液疾患—その他
    がん・腫瘍学
    セリアック病
    嚢胞性線維症
    糖尿病—1型
    糖尿病—2型
    耳・聴力障害—中耳炎(中耳炎)
    耳感染症
    耳/聴覚障害 - 難聴
    耳/聴覚障害—その他
    てんかん - 発作
    眼・視覚障害
    内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

     
     

    心臓/心臓病—心臓弁障害
    心臓/心臓病—心臓遺伝
    奇形
    心臓/心臓病—その他
    メンタルヘルス - うつ病
    メンタルヘルス - 不安
    メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
    メンタルヘルス—その他
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性(バクロフェンポンプ)
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
    皮膚疾患—乾癬
    嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

    嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
    移動と配置の問題
    乗り物酔い
    その他

     
  • お子さま ③ チャイルドケア手配のための情報

    Information for Childcare
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  • 日本での緊急連絡先

    Emergency Contact infomation
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  • 空港ピックアップ情報

    Airport pickup Information
  • ※Mama留学がお手配する団体でのシャトルバスはブリスベン空港発着のみとなります。

    • 航空券は成田・関西国際空港より、7月19日(土)夜日本発(7月20日早朝ブリスベン空港着)、ご帰国は、8月3日(日)午前の便となります。
    • 留学プログラム日程より前に到着、または滞在期間を延期されるされる方は別途ご連絡ください。
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  • Mama留学 返金と規約について

    Mama Ryugaku Refund and General Condition
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