Formulaire De Consultation Pour Le Programme De La Sleeve Gastrique 2.0

American Institute Of Obesity Surgery
Formulaire De Consultation Pour Le Programme De La Sleeve Gastrique 2.0

S. El Djouzi, MD, MS, MBA, DABOM, FRCS(Eng), FACS, FASMBS
DATE*
CLIQUER POUR PRENDRE VOTRE PHOTO
Nom*

PrénomNom de famille
CALCULONS VOTRE INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC) - CHANGER LES PARAMETERES EN KILOGRAMMES ET CENTIMÈTRES AVANT DE METTRE VOS CHIFFRES?*
VOTRE POIDS EN KILOGRAMMES?*
VOTRE HAUTEUR EN MÈTRES?*
POUVEZ-VOUS VÉRIFIER CES INFORMATIONS ? (si vous avez les moyens de les vérifier chez vous)
DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES DU PATIENT*
EMAIL*
example@example.com
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE*
Please enter a valid phone number.
EST-IL POSSIBLE DE LAISSER UN MESSAGE AVEC:*

Votre Telephone PortableVotre Email
HISTORIQUE DE VOTRE EXCÈS DE POIDS*
VOS HABITUDES ALIMENTAIRES - RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES*

QUESTIONNAIRE STOP-Bang*

	OUI	NON
Ronflez-vous fort (assez fort pour être entendu à travers les portes fermées ou votre partenaire de lit vous donne des coups de coude la nuit en raison de vos ronflements) ?
Quelqu'un a-t-il remarqué que vous arrêtez de respirer ou que vous étouffez/soufflez pendant votre sommeil ?
Avez-vous de l'hypertension artérielle ou êtes-vous traité(e) pour cela ?
Votre IMC est-il supérieur à 30 kg/m² ?
Êtes-vous âgé(e) de plus de 50 ans ?
Pour les hommes, votre tour de cou de chemise est-il de 17 pouces/43 cm ou plus ? Pour les femmes, votre tour de cou de chemise est-il de 16 pouces/41 cm ou plus ?
Êtes-vous un homme ?
Ressentez-vous souvent de la fatigue, de l'épuisement ou de la somnolence pendant la journée (comme s'endormir en conduisant ou en parlant à quelqu'un) ?

Faible risque d'apnée du sommeil : Oui à 0-2 questionsRisque intermédiaire d'apnée du sommeil : Oui à 3-4 questionsRisque élevé d'apnée du sommeil : Oui à 5-8 questions ou Oui à 2 ou plus des 4 questions STOP + sexe masculin ou Oui à 2 ou plus des 4 questions STOP + IMC > 30 kg/m² ou Oui à 2 ou plus des 4 questions STOP + circonférence du cou (17 pouces/43cm chez l'homme, 16 pouces/41cm chez la femme)
QUEL EST VOTRE NIVEAU D'ACTIVITÉ PHYSIQUE ?*

Je fais de l'exercice régulièrementJe fais de l'exercice de temps en tempsJe marche tous les joursJe marche parfoisOther
AVEZ-VOUS UTILISÉ L'UN DES PROGRAMMES DE PERTE DE POIDS SUIVANTS ?*

AucunBody for Life/Bill Phillips Haut en protéines, faible en grasSoupe au chouPritikinRégime StillmanClinique MayoJeûneGloria MarshallHerbal LifeComptage de caloriesRégime ScarsdaleRichard SimmonsSugar BustersRégime AtkinsSlim FastSpa de santéFaible en glucidesSouth BeachAutre
AVEZ-VOUS ESSAYÉ L'UN DES RÉGIMES ALIMENTAIRES SANS SUPERVISION SUIVANTS ?*

AucunNutri-SystemOvereaters AnonymousWeight WatchersJenny CraigTOPSOptifastHMRDASHLA Weight LossDiet CenterAutre
AVEZ-VOUS ESSAYÉ DES MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE OU SUR ORDONNANCE POUR LA PERTE DE POIDS ?*

AucunAcutrimDexatrimIonamin/AdipexPhendietProzacWellbutrinAmphétaminesDidrexTenuatePhentrolAutre
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX (cochez tout ce qui s'applique)
VEUILLEZ AJOUTER TOUTES LES AUTRES CONDITIONS MÉDICALES QUE VOUS POURRIEZ AVOIR ET QUI NE SONT PAS ÉNUMÉRÉES CI-DESSUS*
SOUFFREZ-VOUS DE L'UNE DE CES CONDITIONS ?*

DépressionAnxiétéTrouble bipolaireAutres conditions psychiatriquesOther
AVEZ-VOUS EU UN CANCER DE QUELQUE TYPE QUE CE SOIT ? SI OUI, LEQUEL ?*
SOUFFREZ-VOUS D'UN HANDICAP QUELCONQUE ?*

OuiNon
CAUSE DU HANDICAP ?
UTILISEZ-VOUS L'UN DES ÉLÉMENTS SUIVANTS ?*
ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX
COCHEZ TOUS CEUX QUI S'APPLIQUENT
VEUILLEZ AJOUTER TOUTES LES AUTRES CHIRURGIES QUE VOUS AVEZ PU SUBIR ET QUI NE SONT PAS ÉNUMÉRÉES CI-DESSUS
AVEZ-VOUS EU DES PROBLÈMES D'ANESTHÉSIE ?*

AucunNausées excessivesVomissementsProblèmes cardiaquesRéveil pendant la procédureArrêt de la respirationDifficulté à se réveillerDifficulté à urinerAutre
MÉDICAMENTS

MÉDICAMENTS
PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE ?*

OuiNon
PRENEZ-VOUS DES PILULES CONTRACEPTIVES ?*

OuiNon
VEUILLEZ INDIQUER VOS MÉDICAMENTS/DOSAGE/FRÉQUENCE*
VEUILLEZ INDIQUER TOUS LES SUPPLÉMENTS QUE VOUS PRENEZ*
ALLERGIES

ALLERGIES
AVEZ-VOUS DES ALLERGIES À L'UN DES ÉLÉMENTS SUIVANTS ?*

AucunLatexRuban adhésif (adhésifs)IodeProduit de contraste pour injection intraveineuse (IV)PénicillineSulfamidesAutre
ANTÉCÉDENTS SOCIAUX

ANTÉCÉDENTS SOCIAUX
STATUT MATRIMONIAL*

Marié(e)CélibataireSéparé(e)Veuf(ve)Divorcé(e)Autre
NOM DU CONJOINT/PARTENAIRE*
STATUT PROFESSIONNEL DU PATIENT*

Temps pleinTemps partielRetraité(e)InvalideÉtudiant(e)Sans emploiPersonne au foyerAutre
ÊTES-VOUS CAPABLE DE LIRE, ÉCRIRE ET COMMUNIQUER EN FRANÇAIS ?*

OuiNon
SINON, QUELLE EST VOTRE LANGUE PRINCIPALE ?
QUEL EST VOTRE NIVEAU D'ÉTUDES ?*

COCHEZ TOUTES LES RÉPONSES QUI CONVIENNENT*

	Oui	Jamais	J'ai quitté
FUMER DU TABAC
MASTIQUER DU TABAC
RENIFLER DU TABAC
FUMER DE LA MARIJUANA
CONSOMMER DE L'ALCOOL
CONSOMMER DES DROGUES ILICITES

COMBIEN DE CIGARETTES FUMEZ-VOUS PAR JOUR ?
DEPUIS COMBIEN DE TEMPS FUMEZ-VOUS DU TABAC ?
SI VOUS CONSOMMEZ DE L'ALCOOL, LE FAITES-VOUS DE MANIÈRE SOCIALE ?

OuiNon
SI VOUS CONSOMMEZ DES DROGUES ILLICITES, LESQUELLES ?
SI OUI, À QUELLE FRÉQUENCE CONSOMMEZ-VOUS CES DROGUES ?
SI VOUS AVEZ ARRÊTÉ, DEPUIS COMBIEN D'ANNÉES ?
HISTORIQUE FAMILIAL

HISTORIQUE FAMILIAL
AVEZ-VOUS DES FRÈRES ET SŒURS ?*

OuiNon
COMBIEN DE FRÈRES AVEZ-VOUS ?
COMBIEN DE SOEURS AVEZ-VOUS ?
HISTOIRE MÉDICALE FAMILIALE ?*

AucunObésitéCancerDiabète sucréHypertension artérielleMaladie cardiaqueMPOCAsthmeAntécédents de mort subiteOther
COORDONNÉES DU MÉDECIN TRAITANT
CONTACT D'URGENCE

DÉTAILS DU CONTACT D'URGENCE
COORDONNÉES DU CONTACT D'URGENCE
EXAMEN DES SYMPTÔMES : (COCHEZ TOUTES LES RÉPONSES QUI S'APPLIQUENT)

RÉVISION DES SYSTÈMES
GENERAL*

AucunFievrePrise de poidsFatigué(e)Sueurs nocturnesInsomniePerte de cheveuxChangement d'appétitAutre
TÊTE & COU*

AucunGlaucomePort de lentilles / lunettesVision floue / doubleProblèmes de visionProblèmes d'auditionInfections d'oreille régulièresDrainage des sinusSaignements de nezEnrouementProthèses dentaires, partielles / complètesAllergiesAutre
CARDIOVASCULAIRE*

AucunCrise cardiaqueDouleur thoracique avec activitéChangements de rythmeInsuffisance cardiaque congestiveHypertensionPalpitationsVaricesDyspnée à l'effortGonflement des chevillesUlcères de la cheville / jambeTriglycérides élevésPhlébite / TVPArtères coronaires obstruéesFièvre rhumatismale / lésions valvulaires / MVPBattement cardiaque rapideBattement cardiaque irrégulierCrampes dans les jambes lors de la marcheSouffle au cœurFibrillation auriculaireCholestérol élevéAutre
RESPIRATOIRE*

AucunAsthmeEmphysème / BPCOBronchitePneumonieToux chroniqueEssoufflement au reposUtilisation de Cpap / BipapUtilisation d'oxygèneRonflementEmbolie pulmonaireApnée du sommeilAutre
ENDOCRINE*

AucunParathyroïdeHypothyroïdieGoitreHypoglycémieSoif excessiveTumeur de la glande endocrinePré-diabèteDiabète (régime ou médicaments)Diabète (injections d'insuline)Pilosité faciale anormaleMictions excessivesGoutteAutre
GASTRO-INTESTINAL*

AucunHernie hiataleSang dans les sellesSyndrome de l'intestin irritableHémorroïdesSelles noires et goudronneusesFoie élargiIctèreRGO (Reflux gastro-œsophagien)Brûlures d'estomacUlcèresDiarrhéeAntécédents d'enzymes hépatiques élevéesConstipationMaladie du pancréasNausées / VomissementsŒsophage de BarrettCirrhose / HépatiteProblèmes de vésicule biliaireSaignement rectalFissure analePolype(s) du côlonDifficulté à avalerAutre
HERNIE(S)*

AucuneHernie ombilicaleHernie ventraleHernie incisionnelleHernie inguinaleHernie de la région lombaireAutre
VESSIE/REIN*

AucunCalculs rénauxSang dans l'urineProblèmes de prostateInsuffisance rénale / Insuffisance rénaleFuite d'urine lors de la toux, du rire ou des éternuementsHommes : test PSA effectué au cours de la dernière année ?Difficulté à démarrer la mictionBrûlure / Douleur lors de la mictionUrgence/ Fréquence urinairePerte totale de contrôle de la vessieAutre
SEIN*

AucunCancerDouleurBoules/Maladie fibrokystiqueAbcèsOther
GYNECOLOGIQUE (FEMMES SEULEMENT)*

AucunProblèmes de conception / InfertilitéActuellement enceinteCancer de l'utérus / des ovairesSOPK (Syndrome des ovaires polykystiques)Irregularité menstruelleDouleur menstruelleRègles excessivement abondantesProjet d'avoir plus d'enfantsPost-ménopauseDouleurCancerOther
MUSCULO-SQUELETTIQUE*

AucunDouleur à l'épauleDouleur cervicaleDouleur au coudeDouleur à la hancheDouleur au poignetDouleur au dosDouleur au piedDouleur au genouDouleur à la chevilleFasciite plantaireDouleur au talonDouleur à l'avant du piedFractures osseusesSyndrome du canal carpienLupusDouleur musculaire / SpasmeSciatiquePolyarthrite rhumatoïdeFibromyalgieAutre
NEUROLOGIQUE*

AucunTrouble de l'équilibreVertigesSyndrome des jambes sans reposAccident vasculaire cérébral (AVC)Crises ou convulsionsFaiblessePerte de connaissanceEngourdissement / FourmillementsSclérose en plaquesPseudotumeur cérébrale (perte de vision due à une pression élevée dans le cerveau)Autre
PSYCHIATRIQUE*

AucunTentative de suicidePrend actuellement des médicaments pour des problèmes psychiatriques ou pour la dépressionHospitalisé pour des problèmes psychiatriquesParticipation à un programme de dépendance chimiqueConsultation d'un psychiatre ou d'un conseillerDépressionAnxiétéTrouble bipolaireAlcoolisme / Abus de substancesVictime d'abus mental/émotionnel/sexuel/physiqueTrouble déficitaire de l'attentionAutre
SANG/LYMPHATIQUE*

AucunFaible taux de plaquettes (thrombocytopénie)Facilité à faire des bleusTrouble de coagulation/saignementTransfusion sanguine antérieureAutre
TAUX DE PLAQUETTES BAS (THROMBOCYTOPÉNIE)*

AucunAnémieVIH / SIDALymphomeGanglions lymphatiques enflésUtilisation de médicaments anticoagulantsAntécédents de thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaireAutre
PEAU*

AucunInfections cutanées fréquentesChéloïdes (cicatrices excessivement élevées)Mauvaise cicatrisation des plaiesPsoriasisÉruptions cutanées sous les seins / plis cutanésRosacéeChangements de cheveux ou d'onglesMélanomeCancerAutre
SYNDROME DE DOULEUR CHRONIQUE?*

OuiNon
SI OUI, OÙ EST LA DOULEUR?
⛔️ AVIS IMPORTANT ⛔️

Assurez-vous d'avoir rempli tous les éléments obligatoires de ce formulaire d'admission. Lorsque vous êtes prêt, cliquez sur le bouton vert ci-dessous pour soumettre votre formulaire d'admission. Si pour une raison quelconque un drapeau rouge apparaît sur le formulaire, cela indiquerait que vous avez laissé une case vide qui doit être remplie.

American Institute Of Obesity Surgery

Formulaire De Consultation Pour Le Programme De La Sleeve Gastrique 2.0

ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX

MÉDICAMENTS

ALLERGIES

ANTÉCÉDENTS SOCIAUX

HISTORIQUE FAMILIAL

CONTACT D'URGENCE

EXAMEN DES SYMPTÔMES : (COCHEZ TOUTES LES RÉPONSES QUI S'APPLIQUENT)