Modulo di segnalazione discriminazioni

Desideri segnalare una discriminazione*

che hai subitoa cui hai assistito
La discriminazione che desideri segnalare è avvenuta in uno dei seguenti ambiti?*

LavoroCasaSaluteSalute e istruzioneTrasportiAnagrafe, servizi socio-assistenziali o altri servizi pubbliciBanche e assicurazioniForze dell'ordinePubblici esercizi (bar, alberghi, negozi, discoteche, ecc)SportAltro
La discriminazione che desideri segnalare riguarda uno o più di questi fattori? (è possibile indicare fino ad un massimo di tre fattori)*

Origine etnicaColore della pelleNazionalitàLinguaAppartenenza a minoranza nazionaleSessoDisabilitàEtàOrientamento sessualeIdentità di genereReligione o convinzioni personaliOpinioni politiche o di altra naturaAscendenza o origine socialePatrimonioNascitaCaratteristiche geneticheAltra condizione personale o sociale
Descrivi brevemente l'episodio discriminatorio:*
Dove è avvenuta la discriminazione?*

Luogo fisicoLuogo virtuale
Comune
Quando è avvenuta la discriminazione? (indicare almeno mese e anno)*
Nome e cognome segnalante:*

NomeCognome
Genere segnalante:*

MFAltroPreferisco non dichiararlo
Data di nascita segnalante:

GiornoMeseAnno
Nazione di nascita segnalante:
Cittadinanza segnalante:
Numero di telefono segnalante:*
Il nodo potrà ricontattare solo utenze telefoniche italiane.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email segnalante:
Sarà possibile ricevere un'email di conferma solo in seguito all'inserimento di un indirizzo di posta elettronica valido.
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