Stammblatt für Vollzeit- u. Teilzeitbeschäftigte ab 538,01 EUR/Monat

Stammblatt für Vollzeit- u. Teilzeitbeschäftigte ab 538,01 EUR/Monat
Personal-Nr:
Wird vom Arbeitgeber ausgefüllt
Arbeitnehmerangaben

(* Pflichtangaben zur Erstellung einer Sofortmeldung gem. 2. SVÄndG § 28a, Absatz 4)
Vorname*
Nachname*
Geburtsname
Eintrittsdatum*

MonatTagJahr
Geburtsdatum*

MonatTagJahr
Datum
Geburtsort*
Adresse*

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

StadtBundesland

Postleitzahl
E-Mail*
beispiel@beispiel.de
Telefon/Mobil
Geschlecht*

männlichweiblichdiversunbestimmt
Nationalität*
Familienstand*
Bankverbinung
IBAN*
BIC
Bankbezeichnung*
Kontoinhaber (falls abweichend)
Steuer Identifikationsnummer IdNr*
Rentenvers.-Nr.
Krankenkasse*
Versicherungsnummer-Krankenkasse*
Sozialkasse
Arbeitnehmer-Nr. Sozialkasse
Beschäftigung
Arbeitsplatz/Arbeitgeber*
Arbeitsbereich*
Wöchentliche Arbeitszeit*
Anstellungsverhältnis*
Ausgeübte Tätigkeit*
Beschäftigungsort*
Vom Arbeitgeber als erste Tätigkeitsstätte zugeordnet?

janein
Weiterer Beschäftigungsort
Stunden pro Woche
Ausbildung
Schulabschluss*

Ohne AbschlussHaupt-/VolksschulabschlussMittlere ReifeFach-/Abitur
Berufsausbildung*

PromotionOhne AbschlussAnerkannter BerufsabschlussMeister/gleichwertiger AbschlussBachelorDipl./Magister/Master/Staatsexamen
Steuermerkmale
Lohnsteuerklasse*

IIIIIIIVVweitere Beschäftigung VI
Konfession Arbeitnehmer
Konfession Ehegatte / Lebenspartner:in
Anzahl Kinder für Pflegeversicherung
Kinderfreibeträge lt. ELStAM

lName, Vorname der Kinder

	Name, Vorname des Kindes	Geburtsdatum
1
2
3
4

Anm.: Geben Sie weitere Kinder gesondert an.
Krankenversicherung

Ich bin gesetzlich krankenversichert.Ich bin freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung krankenversichert.Ich zahle meine Beiträge zur freiwilligen Krankenversicherung selbst (Selbstzahler).Ich bin privat krankenversichert.Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall den Bezug von Krankengeld.Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall nicht den Bezug von Krankengeld.
Statut bei Beginn der Beschäftigung

Ich bin nicht rentenversicherungspflichtig. Bitte reichen Sie eine Kopie des Bescheides des Rentenversicherungsträgers einIch beziehe eine Renter vor Erreichen der Regelaltersgrenze. (Bitte letzten Rentenbescheid in Kopie beifügen).Ich bin Altersvollrentner/in nach Erreichen der Regelaltersgrenze. (Bitte letzten Rentenbescheid in Kopie beifügen).Ich bin Ehegatte, Lebenspartner oder Abkömmling des Arbeitgebers.Ich bin geschäftsführender Gesellschafter der GmbH. Bitte reichen Sie eine Kopie des Statusfeststellungsverfahrens nach § 7a SGB IV einIch besitze nur eine befristete Arbeitserlaubnis. Bitte reichen Sie eine Kopie der Arbeitserlaubnis einIch besitze nur eine befristete Aufenthaltserlaubnis. Bitte reichen Sie eine Kopie der Aufenthaltserlaubnis ein.Ich bin Schüler/in. Gültige Schulbescheinigung muss eingereicht werden / ebenso FolgebescheinigungIch bin Student. Bitte reichen Sie eine Kopie der aktuellen Immatrikulationsbescheinigung einFür mich wurde ein Behindertenausweis ausgestellt. Bitte reichen Sie eine Kopie des Behindertenausweises einVor Beginn der Beschäftigung war ich beim Arbeitsamt als Arbeitssuchende(r) gemeldet. Datum der Meldung
Tag / Monat / Jahr

MonatTagJahr
Datum
Mehrfachbeschäftigung
Ich übe noch eine/mehrere weitere Beschäftigungen aus, wobei die Summe aller monatlichen Arbeitsentgelte zwischen 520,01 und 2.000,00 Euro (Gleitzone) liegt.*

janein
Firma, Anschrift
Beschäftigungsbeginn
Diese Beschäftigung ist Hauptarbeitgeber

janein
Für die hier genannten Beschäftigungen habe ich ebenfalls den Verzicht auf die Reduzierung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts zur Rentenversicherung erklärt bzw. werde ich den Antrag beim Arbeitgeber unverzüglich stellen.

neinja
Angaben zu den Arbeitspapieren
Welche von den Arbeitspapieren werden mitgesendet?

ArbeitsvertragVL Vertrag (Vermögenswirksame Leistungen)Betriebliche Altersvorsorge VertragMitgliedsbescheinigung gesetzliche KrankenkasseMitgliedsbescheinigung private KrankenkasseBelehrung gemäß § 43 InfektionsschutzgesetzStudienbescheinigung
Pfändungen / Abtretungen
Liegen Pfändungen / Abtretungen vor? (Falls ja, bitte Belege hierzu einreichen!)

janein
Erklärung und Unterschrift des Arbeitnehmers

Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Fragebogen vollständig nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass unterlassene oder falsche Angaben gegenüber den Sozialversicherungsträgern von den Behörden mit einer Geldbuße geahndet werden können. Von einer Veränderung der Angaben in diesem Stammblatt und der Aufnahme weiterer Beschäftigungen werde ich den Arbeitgeber sofort in Kenntnis setzen.
Datei-Upload

Hier bitte alle Dokumente und Arbeitspapiere hochladen, die angegeben wurden und erforderlich sind (Studienbescheide, Arbeitserlaubnis, usw.) Maximal 10MB
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Ort, Datum
Unterschrift

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Unterschrift des Arbeitnehmers
Zusatz-Mail
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Arbeitnehmerangaben

Bankverbinung

Beschäftigung

Ausbildung

Steuermerkmale

Mehrfachbeschäftigung

Angaben zu den Arbeitspapieren

Pfändungen / Abtretungen