formulaire d'inscription C.A.E.P.M.N.S PSL 76

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Merci de préparer les pièces suivantes afin de transmettre votre dossier complet :

- Certificat médical à télécharger et à faire compléter par votre médecin (daté de moins de 3 mois)

- Accord de prise en charge à télécharger et à faire compléter quel que soit les modalité de prise en charge de votre formation (personnel, employeur ou un autre organisme)

- Scanner les documents suivants que vous aurez à insérer dans votre formulaire en complément des deux précédentes :

Photo d'identité

CIN ou passeport en cours de validité

Diplôme conférant le titre de MNS

Copie du dernier CAEPMNS

Attestation de formation continue annuelle de l'unité d'enseignement PSE1 ou PSE2

Bon de commande de l'administration ET/OU Accord de prise en charge

Attestation de responsabilité civile

Sessions proposées :

session de l’agglomération rouennaise : Les 24, 25 et 26 mars 2025 – clôture le 24/02/2025
session de l’agglomération havraise : Les 30 juin, 1er et 2 juillet 2025 – clôture le 29/05/2025
session de l’agglomération havraise : Les 1er, 2 et 3 septembre 2024 – clôture le 31/07/2025

En cas d'inscription sur une session complète,
vous serez obligatoirement en liste d'attente et inscrit.e sur la prochaine session !

En cas de difficulté, vous pouvez nous joindre au 02.35.58.16.00 du lundi au vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h.
2
Certificat médical à téléchargerDocument à fournir
3
Accord de prise en charge à télécharger Document à fournir ATTENTION en cas de prise en charge par une collectivité si le bon de commande n'est pas transmis, la facture sera adressé à l'intéressé !
4
Mon identité
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
M
F
Sexe
Date de naissance
Lieu et département de naissance
Email
Portable
5
Mon adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
6
Ma situation
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Salarié.e
Demandeur d'emploi
Autoentrepreneur
Autre
Statut actuel
Si autre, veuillez préciser
7
Ma formation sera financée par
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Mon employeur / OPCO
Mon employeur / Collectivité
Par un financement personnel
France Travail
Avec mon CPF
Autre
Ma formation sera financée par
Si autre, veuillez préciser ou indiquer le nom de l'employeur
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
session de l’agglomération rouennaise : Les 24, 25 et 26 mars 2025 – clôture le 24/02/2025
session de l’agglomération havraise : Les 30 juin, 1er et 2 juillet 2025 – clôture le 29/05/2025
session de l’agglomération havraise : Les 1er, 2 et 3 septembre 2024 – clôture le 31/07/2025
Indiquez votre lieu de formation prioritaire
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Je suis inscrit.e à France Travail* Ce champ est obligatoire.
Mon N° d'identifiant France Travail
Ville de l'agence France Travail
9
J'ai mobilisé mon CPF et indique mon numéro de dossier* Ce champ est obligatoire.
Numéro de dossier
10
Je suis financé.e par mon employeur* Ce champ est obligatoire.
Nom de l'employeur
11
Mes qualifications* Ce champ est obligatoire.
Indiquer le diplôme conférant le titre de MNS
Diplôme obtenu le
numéro de diplôme
PSE1 ou équivalent obtenu le
Attestation de formation continue annuelle du PSE effectué le
12
Pièces obligatoires à fournir - Une photo d'identité* Ce champ est obligatoire.Merci de nommer les différents documents téléchargés en suivant le modèle proposé (exemple : PI_DURAND_CAEPMNS)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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13
Pièces obligatoires à fournir - Une pièce d’identité en cours de validité* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
(exemple : CIN_DURAND_CAEPMNS)
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14
Pièces obligatoires à fournir - Une photocopie du diplôme conférant le titre de MNS et dernier CAEPMNS pour les personnes concernées* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
(exemple : MNS_DURAND_CAEPMNS)
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15
Pièces obligatoires à fournir - Certificat de compétences PSE 1 (ou son équivalent) ou une photocopie de l’attestation l’attestation de formation continue annuelle de l’unité d’enseignement PSE 1 ou PSE 2* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
(exemple : CC_DURAND_CAEPMNS)
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16
Pièces obligatoires à fournir - Un certificat médical de non contre-indication à l’exercice de la profession de MNS datant de moins de 3 mois (conforme au dossier)* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
(exemple : CM_DURAND_CAEPMNS)
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17
Pièces à fournir - Bon de commande de l'administration (Employeur public) et/ou Accord de prise en charge (employeur privée) ou Accord de prise charge pour un financement personnel* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
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18
Pièces obligatoires à fournir - Une attestation d’assurance « responsabilité civile » en cours de validité* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
(exemple : RC_DURAND_CAEPMNS)
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DONNÉES PERSONNELLES

Les informations recueillies sur ce fomulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé. Dans le cadre des sélections et de votre potentielle entrée en formation BPJEPS, ces données seront partagées avec les services de l'Etat - service certificateur et les financeurs de votre formation.

Ces données seront conservées par PSL 76 aux fins de contrôles exercés par les services de l’Etat ou financeurs de votre formation ainsi que pour les enquêtes de suivi d’insertion.

Conformément à la loi "Informatique et Libertés" vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier au 02.35.58.07.50.
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* Ce champ est obligatoire.
J'ai été informé.e du cadre dans lequel mes données personnelles seront utilisées
21
* Ce champ est obligatoire.
En cochant cette case, j'atteste de l'exactitude des renseignements indiqués et des pièces fournies à cette inscription.
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